中國時報2011-08-29
愛滋器官捐贈　曾造福愛滋患者

【張翠芬／台北報導】身染疾病一定不能捐出器官嗎？那可不一定。由於國內器官來源不足，當醫院勸募到器官，醫院會對捐贈者進行Ｂ、Ｃ型肝炎、梅毒、愛滋病毒篩檢，瞭解捐贈者的各個器官功能、身體狀況，在國內Ｂ、Ｃ型肝炎器官可供有抗體的病患移植，在國外，也有愛滋感染者捐出器官，再植入愛滋患者的前例。

好心捐出兒子器官的母親，因不知道兒子感染愛滋而不斷自責；但難道罹患疾病的人，就無法捐器官遺愛人間了嗎？

台灣移植醫學會理事長李伯璋表示，器官捐贈者都須經過愛滋、梅毒、Ｂ肝、Ｃ肝炎等檢驗，再報到器官捐贈登錄中心，比對血型等資料，並分配給病情緊急的優先患者，最後由移植醫院執行手術；愛滋病患當年不能捐器官，但感染Ｂ肝、Ｃ肝炎病毒的器官，可供有抗體的病患使用。

心臟移植權威、振興醫院心臟醫學中心主任魏崢表示，愛滋病毒雖然可怕，但感染了並不見得會立即發病，不過，移植病患手術後身體較虛弱，又要吃抗排斥藥和抗愛滋藥，身體的負荷當然比較吃重。

不過，有些病患會評估利弊，如果沒有人捐心，是要等到心臟衰竭，還是有條件的選擇植入的器官？魏崢說，Ｃ肝已有藥物治療，一名本身沒Ｃ肝的病患評估後，願意接受Ｃ肝腦死者所捐的心臟，日前已順利完成移植手術。

中國時報2011-08-29
大家都能懂　溝通關鍵時刻　還是說中文吧

【張翠芬／特稿】台大醫院發生愛滋器官移植風暴疏失，其中最嚴重的疏失環節，竟然是出在「溝通上的錯誤」，reactive（陽性）和 negative （陰性）弄混了，這種錯誤根本不應該出現，尤其是在溝通的關鍵時間，不禁讓人懷疑：為什麼不能用「中文」講？

台大醫院這起超級烏龍事件，主要是院內檢驗人員用電話告知捐贈者的愛滋病毒檢驗結果是「reactive（陽性）」，但協調師卻誤以為是「non-reactive（非陽性）」，雙方產生嚴重認知錯誤。

其實，一般口語上較常使用的字是以「positive」代表「陽性」，「negative」代表「陰性」。檢驗陽性，英文怎麼說？醫事檢驗師公會全國聯合會理事長盧世乾解釋，reactive和positive都是陽性，但reactive表示對抗原有反應，是檢驗上較專業的用語。

「reactive這個字太高深了！」榮總神經科教授高克培表示，平常大家最常用的是positive、negative，醫護人員在口語溝通上，用的並非常用的字眼，造成溝通上的誤會，台大在程序又沒有檢查電腦的書面報告，所以才會發生這麼嚴重的疏失。

醫護行政人員一向動不動把英文掛嘴上，專業的醫療用詞，病人看病像鴨子聽雷，有聽沒有懂，專業的醫學用語，這次連醫護行政人員也栽了，因溝通誤解而發生不可原諒的嚴重錯誤。

推動病歷中文化多年的高克培，碰到重要關鍵，一定是用中文和病人說明，並以中文記載病歷。醫護人員或許也該改改，別再用深奧的英文或專業名詞，在自己的國家，何不用大家聽得懂的中文直接表達！

中廣新聞2011-08-29
愛滋器官誤植　48小時才發現大錯

【中廣新聞／陳奕華】台大醫院發生愛滋器官移植風暴疏失，初步報告顯示，最嚴重疏失環節出在溝通上錯誤，檢驗報告沒有跟著病歷走，移植團隊完成移植後，趕往台東協助另外一場手術，48小時後看到患者病例，這才驚覺捐贈者是愛滋感染者，專家認為，避免類似情事發生，除了專責醫院將制度建立更完善、加強相互提醒溝通，同時疾呼政府資金挹注，才有足夠人力，將器官移植做好。

台大發生將愛滋病患的器官移植給受贈者的要命失誤，看過初步報告的國內移植權威、台灣移植醫學會理事長李伯璋感到遺憾，認為過程中沒人是故意的，但口頭上傳遞的錯誤，造成嚴重疏失。

報告顯示，檢驗師與協調師互相以電話通報檢驗結果中，在溝通關鍵時刻，由於檢驗師報告時口氣平順，再加上讀音類似，協調師可能因此搞混。「資料寄到信箱裡面去的時候，沒有錯是看的到的，就是寫reactive，可是問題是口頭上跟他講，B肝negative、C肝negative、HIV reactive，我這樣念，只要你英文不夠注意的時候，聽起來是negative，因為聽起來都是tive。」

此外，更令人訝異的是，移植團隊手術後兩天，才發現捐贈者的病例與書面報告、勢態嚴重。「就是因為書面報告等到大家手術拿完，回到辦公室把報告印出來，才會發現這個東西，因為很忙碌，才會發生這麼嚴重事情，以上週三下午開始開刀，經過禮拜四，禮拜五晚上他們才發現書面報告是這個樣子，因此制度要改是說，讓每個醫院把他們制度弄的很好。」

李伯璋建議，病例中文化是可行方向，國內12家移植專責醫院除了將制度建立完善，相互間溝通提醒更是重要，由於人才培養不易、資源有限，疾呼政府應該投入更多經費與人力，才能做好器官移植。

中國時報2011-08-29
名醫操刀　愛滋陰影籠罩47醫護

【張翠芬、洪榮志／綜合報導】台大醫院誤把愛滋感染者的器官移植給五名病患，台大、成大醫院共有四十七位醫護人員捲入這起風暴；台大醫院昨天全院氣氛低迷，成大醫院已有六位醫護人員接受預防性投藥，台大也承諾，將以最高規格的處理方式，照顧接受愛滋患者器官移植的病患。

台大醫院移植團隊陣容堅強，此次的移植手術，肝臟移植是由醫療事務室主任胡瑞恆主刀，肺臟移植是由胸腔外科主治醫師徐紹勛主刀，腎臟移植是由一般外科主治醫師蔡孟昆主刀，移植團隊總成員達十六人。

成大醫院則是由心臟外科主任羅傳堯主刀，參與心臟移植手術和摘取心臟的醫護技術人員多達卅一人。

這些主刀者都是移植醫學界的名醫，原本執行此次移植手術的醫護人員，都非常高興手術成功，沒料到竟會演變出這一場愛滋風暴，昨天幾位主刀醫師都不願意對外發言。

台大醫院目前初步評估，醫護人員感染機率低，不需投藥，但成大已有六名醫護先進行預防性投藥，移植團隊士氣低落。台大醫院承諾，成大醫院接受愛滋患者器官移植的成醫心臟病患，如果家屬願意的話，可以轉院到台大進行後續治療。

成大醫院發言人蔡玉娟表示，未來不排除進一步協調賠償事宜。她強調，除了在第一時間對接受該顆心臟的病患投藥治療外，也迅速通知整個移植團隊人員，並詢問他們是否願意接受愛滋病預防性投藥治療，目前已有六名感染風險較高的醫護人員接受投藥。

蔡玉娟估計，預防性投藥的療程，大約持續四星期即可；至於接受愛滋心臟移植的病患，可能就需要一段較長時間的療程。

中國時報2011-08-29
24小時待命跑全台　協調師壓力大

【邱俐穎／台北報導】台大醫院為何會爆發愛滋器官誤植重大醫療疏失？一位參與這次器官捐贈作業的醫護人員透露，台大該名協調師應為約聘人員，除台大醫院外，還負責台大合作醫院的器捐業務，台大、成大醫院進行器官移植隔天，該名移植協調師人在台東馬偕，前天在新竹，等於是「一個人包辦全台業務」，北中南東奔西跑，直到廿六日回到台北，才從報告書中發現缺失。

她指出，醫學中心可能面臨一個晚上同時間就有四個以上器官移植，但協調師一、二人就要包辦所有業務，協調師甚至不敢休假、不敢出遠門，就怕醫院有事要緊急處理，有些醫院在人手不足情況下，就會藉助約聘人員。

「會投入這項工作，絕對是有愛心，不是為了餬口。」另一名醫學中心移植協調師也表示，協調師工作須廿四小時待命，器官移植流程都由協調師一手包辦，一通電話就必須馬上上工，每個環節又不容出錯，精神壓力相當大，流動率自然高。

在尚未執行器官捐贈前，協調師必須對捐贈者及家屬進行悲傷關懷，確認捐出器官，立刻要進入登錄系統，上傳所有檢驗報告，並電話通知受贈醫院移植團隊窗口，還要同時召集醫師、安排取器官的交通時間、通知受贈家屬、拿捏到院時間、聯繫開刀房…。器官移植不能等，這些事情都要在短時間內完成。

她說，因協調師工作具有不可取代性，在短時間內腦子就必須將放入所有器捐細節並牢記在腦中，「尤其檢驗報告一個＋、－號，差別就很大」，不容任何疏失。

「這次的事件對於國內器官捐贈帶來的後遺症太大，只有第一線人員才能深刻體會」，她說，器官移植有層層關卡，需要非常有經驗的團隊互相支援，才能察覺細部環節是否出錯，相信台大這位協調師一定也受了相當大的打擊，一輩子都會譴責自己，也希望能外界能多關照這位協調師的心理狀態。

中國時報2011-08-29
小檔案－移植協調師　器捐靈魂人物

【（資料來源：台大醫院／整理：邱俐穎）】完整的器官移植流程，應包含協助器官捐贈及移植手術前後的照顧與追蹤。器官移植協調師需廿四小時隨時待命，爭取器官捐贈時效，同時對受贈者與家屬在術前、術後進行術教，了解病人術後的器官功能，排斥與感染問題，及協助病人出院後心理及社會行為適應、壓力調適。

移植協調師在移植過程中扮演衛教、傾聽，諮詢、協助與支持等角色，是貫穿整個移植流程的第一線人員，多由護理師或社工師擔任。

中國時報2011-08-29
多問一句　台大可以不犯錯

【邱俐穎／台北報導】器官捐贈龍頭醫院台大發生要命缺失，竟將愛滋病患的器官移植給受贈者，衛生署雖要求台大提出報告，但台灣移植醫學會理事長李伯璋說，台大即使提報告，但「內幕會實說嗎？」台大的事件暴露了國內器官移植缺乏國家級的管理，醫院長期自我摸索，成了國內移植環境隱憂。

李伯璋說，制度改革並不複雜，現況是協調師、檢驗師各說各話，但其實檢驗報告「陽性」、「陰性」，寫得一清二楚，若是陽性就應該特別注意，「一個人多問一句，也許事情就不會發生！」

他指出，捐贈者在器捐前須進行血液篩檢，檢驗是否有愛滋病毒、Ｂ、Ｃ肝、梅毒等傳染病，檢驗結果將上傳器官捐贈移植登錄中心，配對合適的受贈者，受贈名單出爐，醫院再以電話及正式報告通知受贈醫院。

李伯璋說，器捐檢驗結果應以書面為主、口頭為輔，「本來是口頭多提醒一句，可能後面問題就不會有」，但這次事件卻是遲至移植手術後，從書面報告才發現出了紕漏，這凸顯了醫院移植團隊的內部管理問題。

針對台大器官移植作業疏失，衛生署是否會訂出官方標準作業程序？衛生署醫事處長石崇良坦言，「魔鬼藏在細節裡」，但每個醫院器官捐贈作業流程不同，急著訂定出標準作業流程，只怕是「病急亂投醫」，現今要緊的是「釐清病情，再對症下藥」，查出問題到底出在哪個環節。

石崇良指出，台大須在卅日前提出完整報告，若指向個人行為，衛生署當天就會做出懲處，若是醫療業務管理疏失，依《醫療法》，最高將面臨五十萬元罰鍰，按情節輕重，台大器官移植業務可能被處一個月以上、一年以下的停業處分。

NOWNEWS 2011/8/30
原訂術後完婚　成大換心女驗出愛滋抗體

台大醫院「愛滋器官移植」事件，造成醫護人員和受贈病患暴露在感染的高度風險之中。據悉，台大一位換腎患者得知此消息後，當場崩潰，現有社工陪伴安撫；而在成大換心的女病患，竟然被驗出體內含有愛滋病毒抗體，感染的可能性非常高，她的男友至今還不敢告訴她真相。

該起「愛滋器官」移植事件，肇因於僅用電話聯絡的口頭傳達疏失，誤將「reactive（陽性）」當成「negative（非陽性）」。這樣嚴重的疏忽，讓台大醫院4位病患移植了感染者的肺、肝、腎等器官，成大醫院移植團隊看到器捐網路平台的錯誤資訊，也北上摘取心臟攜回移植。

據《蘋果日報》報導，事發後，兩院僅告知病患家屬，並沒告訴患者，台大其中一位換腎病人已被家屬告知真相；報導稱，換腎男得知後徹底崩潰，現在有社工安撫。台大4位受贈者已由院方進行抽血檢驗，但院方目前不公佈檢驗結果，要等到檢測病毒量才確定是否感染。

不過，另一名被植入愛滋心臟的成大女病患，則已被驗出愛滋病毒抗體。對此，成大表示，女子在接受移植手術前並沒有愛滋病毒抗體，如今被檢出，代表這愛滋抗體是來自捐贈者；至於是否感染，成大表示，還需再進一步檢測病毒量。

據悉，驗出抗體不代表被感染，只是帶有傳染者本身抗體，仍需預防性投藥1個月後再驗病毒量，至少得觀察3個月，若抗體消失又沒驗到病毒，才能確定沒感染。但不論最後女子是否感染，都已打亂原本術後要與男友完婚的步調。《蘋果日報》指出，她的男友和親友都不敢將消息告訴還躺在加護病房的她。

中央社2011/8/27
愛滋器官案　病家心懸感染風險

（中央社記者陳清芳台北27日電）台大醫院誤用愛滋感染者捐贈的器官，導致5名器官移植病患要服藥抗排斥，還要服藥抗愛滋，須追蹤半年才能確定是否染愛滋，病家來不及感受重生喜悅，就陷入震驚情緒。

1名37歲男子24日因墜樓送新竹市南門綜合醫院急救，情況不樂觀，家屬不知男子是新竹市衛生局列管的愛滋感染者，連絡台大醫院器官捐贈小組，台大醫院因檢驗疏漏，將器官移植給5名病患，其中4人在台大醫院，1人在成大醫院。

台大醫院感染科主治醫師洪健清今晚指出，院方昨天告知器官移植的病患家屬，家屬的反應非常shock（震驚），畢竟這是非常罕見、誰也不希望發生的事。

洪健清說，「現在無法得知病患是否已經感染愛滋」，已知輸入愛滋感染者的血液時，愛滋感染率將達9成以上，至於移植感染者的器官，器官內的血液帶有愛滋病毒，病患感染愛滋的可能性很高。

在加護病房內的台大醫院4名病患，尚未脫離器官排斥的險境，也未確認是否遭到愛染。但是院方已進行愛滋預防性緊急投藥，使用核(廾甘)酸反轉錄（酉每）抑制劑、嵌入（酉每）抑制劑等新藥組合，能抗愛滋病毒且不傷害器官。

這是台灣首次發生愛滋感染者捐贈器官移植，洪健清估計，植入感染者器官的患者預防服藥2星期後，即可大幅抑制愛滋病毒複製能力，至少要連續服藥2個月，預計6個月，才能確認是否感染。

洪健清說，美國1994年發生4個此類案例，後來抗愛滋的雞尾酒療法盛行，曾有研究顯示，腎臟移植感染愛滋的病患接受預防投藥後，植入腎臟的功能並未因此受到明顯損害。

台北醫學大學附設醫院愛滋病中心主任廖學聰指出，愛滋孕婦服藥預防胎兒感染愛滋病的機率可壓低到1%以下，被污染針頭扎到的醫護人員預防服藥，染愛滋風險降低8成，至於愛滋感染者捐贈器官的案例很少，無法預料器官移植者預防服藥能發揮多大的功效。1000827

TVBS 2011/8/28
不知兒罹愛滋！忍痛器捐害5人　家屬慟

醫院電梯門一打開，志工們雙手合十，替病床上的患者祝念，為了保護當事人隱私，我們將這名患者化名叫A先生，在家人簽下器官捐贈同意書後，A先生從加護病房被轉送到手術房，摘除有用器官，當時電梯旁的姐姐，看著弟弟最後一面，不禁放聲痛哭，坐在手術室旁的家屬，更是傷痛欲絕。

幾天前，家住北部的A先生，忘記帶鑰匙，打算從頂樓回家，卻在攀爬過程不小心從二樓跌落地面。到院後已經腦死，家屬同意捐贈器官後，院方將A先生的心、肝、肺等器官摘除，準備提供給配對成功的患者，想不到兒子罹患愛滋，5名病患恐怕有感染愛滋的風險，消息傳來，死者母親難過到說不出話，只說自己又痛了一次。

死者母親：「因為我已經打擊太大，給我第二次傷害，我受不了，因為我現在心很痛。」

捐贈過程中，A先生的媽媽不想孩子再痛一次，掙扎許多才忍痛簽名，若早知道不能捐，家屬恐怕就不用經歷這段傷心過程。

TVBS 2011/8/27
兒墜樓腦死遺愛　母不知染病簽器捐

醫院電梯打開的一瞬間，慈善志工雙手合十，一起替病床上的患者祝念，為了保護當事人隱私，我們將這名患者化名叫A先生，在家人簽下器官捐贈同意書後，A先生從加護病房被轉送到手術房，摘除有用器官，當時電梯旁的姐姐，看著弟弟最後一面，不禁放聲痛哭，坐在手術室旁的家屬，更是傷痛欲絕。

幾天前，家住北部的A先生，忘記帶鑰匙，打算從頂樓回家，卻在攀爬過程不小心從2樓跌落地面，當時腦部嚴重受創，送到醫院後已經腦死，只能靠著呼吸器維持生命。家屬同意捐贈器官後，院方立即將A先生的心肝肺等器官摘除，準備提供給配對成功的患者。

其實捐贈過程中，對A先生的家人是一番天人交戰，心疼孩子再痛一次的母親，簽名前，手中握的筆，幾度放下有所動搖，不過後來知道，原來其中一名志工，3年前兒子墜樓身亡，也簽下同意捐贈眼角膜的善舉，因此才不再猶豫，忍痛簽名。

就像其他捐贈器官的過程一樣，為了時效，救護車火速轉送A先生的器官，給需要的人，雖然家人不捨，但也因為如此，小愛化作大愛，希望受贈器官的家屬，能夠避免體會相同的痛，讓兒子的生命，能夠溫暖留在人間，沒想到卻發生意料之外的事。

TVBS 2011/8/27
「驗出HIV卻照器捐」　醫院恐負刑責

警車開道搶時間護送器官，讓捐贈者大愛流傳下去，只是沒想到台灣竟然發生首次HIV感染者捐贈器官，移植到病患身上，到底哪個環節出問題？

其實這名器捐捐贈者是在死後才驗出HIV病毒，家屬可能在不知情的情況下，簽下同意書，不過依據器官捐贈流程，醫院在判定腦死這段時間，會針對捐贈者做血清篩檢，包括B型、C型肝炎、HIV以及梅毒，接著還會進行調查，了解病患是不是屬於高危險群，一切檢查沒問題，才能進行手術摘除器官。

器官捐贈協會秘書長吳英萊：「就是從來沒有聽說過(HIV器捐)，各方面都滿嚴謹的。」

都很嚴謹怎麼還出錯？目前衛生署調查，檢驗報告在HIV的部份呈現陽性，照理根本就不能繼續器官捐贈，現在最有可能就是訊息上傳遞出現誤差，移植團隊在不知情的情況下，進行手術。衛生署醫事處長石崇良：「除了有3萬元以上、15萬元以下罰鍰，不幸造成其他的人感染HIV，還有會有3年到10年有期徒刑。」

衛生署已經要求醫院3天內提出檢討，而一旦受贈者遭到感染，醫院得負起刑事上責任，而捐贈家屬如果事先知情還捐贈，也會有責任。

中央社2011/8/29
愛滋陰影　成醫團隊將追蹤1年

(中央社記者張榮祥台南29日電)台大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用於移植，造成摘取心臟完成移植的成大醫院移植團隊的恐慌，成功大學醫院對參與移植的26名醫護展開追蹤，由於有空窗期，將持續追蹤1年。

成醫在24日上午10時接獲台大醫院通知，新竹南門醫院有心臟可以分享移植，成醫立刻派出移植團隊到南門醫院摘取心臟後，完成心臟移植手術。

未料，成醫再度接獲台大醫院通知，得知捐贈者愛滋病毒抗體陽性反應，院方馬上讓移植病患服用抗病毒藥物，且對參與移植的26名醫護人員檢測，其中和移植手術較密切接觸的6人，已開始服用抗病毒藥物。

成醫今天表示，26名被檢測的醫護人員，愛滋病毒抗體初步檢測都是陰性，但有空窗期約3至6個月，院方將持續追蹤1年，不會放鬆。1000829

中廣2011/8/30
摘愛滋心　成醫26名醫護人員檢測後呈陰性反應

台大醫院爆發國內首例愛滋器官移植事件，成大醫院也因為受贈心臟，不但讓接受心臟的女病患處於高度感染風險當中，參與移植的醫療團隊也都籠罩在愛滋的陰影下。院方已經對參與移植的26名醫護人員完成檢測，所幸全數都呈現陰性反應。但因為愛滋病有三到六個月的空窗期，因此還是會再持續追蹤一年。

成大醫院表示，得知捐贈者是愛滋病感染者後，院方立刻讓接受移植的病患服用抗病毒藥物，並且也對參與移植的26名醫護人員進行檢測。其中和移植手術比較密切的6人，也已經開始服用抗病毒藥物，服藥期間一個月。

成醫表示，對於感到恐慌的醫護人員，院方已經展開心理輔導；移植病患也在成大醫院觀察治療。至於病患家屬是否求償？成醫表示，目前尚未談到這個問題，後續求償或賠償問題，將由成醫和台大醫院討論處理方式。

台灣新生報2011/8/29
誤植事件使愛滋身分提早註記成話題

近日發生愛滋家屬在未知親人感染HIV的情況下，基於善意想助人卻使五名接受器官移植者恐遭感染之事件。露德協會表示，據媒體報導，院方表示並不知道這位捐贈者是位愛滋感染者，而地方衛生局基於保護感染者隱私立場，亦不會曝光感染者身分，醫院外科團隊進行移植手術前，也沒有任何蛛絲馬跡可以得知捐贈者感染愛滋。

從正向的角度來看，台灣在保護愛滋感染者的疾病隱私做的很到位。但從實務的角度來看，醫護人員理應落實「標準防護措施」。

然而，「標準防護措施」是預防在醫護環境傳播愛滋病毒及血液傳播疾病的核心概念，也就是醫護人員在照顧病人期間所採取的全面防護措施，舉凡所有可能或未知是否已帶有傳播風險的血液和體液，均須當作帶有血液傳播疾病來處理。協會也表示，所有醫療工作人員在養成教育應已接受感染控制及標準防護訓練，此措施對有效提供服務及保障職業安全十分重要。

此刻對被捐贈者實施預防性投藥有必要性，雖然有專家指出，器官捐贈如輸血傳染，傳染機率很高。但國外研究，預防性投藥仍可以有70至80%的預防效果，加上若此位愛滋感染者生前按時就醫，病毒量控制得當，傳染率也會相對降低。

雖然，疾管局一直提倡愛滋病應視為一般的慢性病，但此一事件，仍可以看到社會集體對於此尚無法完全治癒的疾病存在著許多既有的刻板印象。另外，正處在空窗期的受贈者們及其親友，焦慮、恐懼之心極需要創傷輔導與心理治療。

根據露德協會歷年的感染者生活現況調查均指出，近五成的感染者擔心將病情告知家人。感染者不願將感染事實告知家屬，最大的原因是擔心不被接納、或排斥，更多的感染者是覺得自己應有能力承擔一切，不願讓家屬操心。此事件發生在該名病患意外腦死之後，公衛或醫療體系基於防疫之必要，是有權利取得列管者之感染身份的可能性，非該院在媒體所陳述之事實！

台大愛滋器官移植事件，陸續接獲不少人問及：愛滋感染者的身份若提早註記或是被家人知道，是否就可以避免這樣的情事發生？就實務上，這樣的思考是行不通的。在露德協會及最近感染者權益促進會的感染者調查裡，有10%至40%的感染者主述因身份揭露遭受就醫被拒，特別是牙科、外科特別嚴重，因此把傳染責任放在已感染者身上的作法不能真正解決問題。

最重要的是台灣應儘早確實落實「標準防護措施」，把所有人都當成感染者，而不是只針對感染者進行特別處置，還有很多傳染性疾病如肝炎、性病等，感染者不主動向親友揭露，是因為擔心、焦慮此汙名高的疾病被他人誤解，期待此事件的主軸回到醫院標準防護程序不確實的事實上。

台灣新生報2011/8/29
愛滋器捐風波醫院要做好感染防護

台大醫院、成大醫院誤將愛滋感染者器官移植給五位病患，而這位愛滋感染者雖然被列入地方衛生局列管名冊，但終究還是造成遺憾。衛生署疾病管制局副局長施文儀指出，列管愛滋病患並非為了服務醫院，而是要叮嚀、追蹤患者定期服藥，避免患者將愛滋病傳染給其他人。對於愛滋病患捐贈器官風波，重要的是，醫院本身要做好感染防護工作。

施文儀強調，醫院對每一位患者都應該進行基本感染防護措施，對於愛滋病患、非愛滋病患，都要一視同仁，不應有差別待遇。

目前列管的愛滋感染者多數有固定醫師、牙醫。如果孕婦感染愛滋病毒，為了避免將愛滋病毒傳給下一代，醫院會做特殊檢查。施文儀表示，若愛滋病感染者到其他醫院就診、動手術，醫療人員也應將患者視為一般病人，在感染防護上最好完善準備。

未來疾管局是否考慮讓各醫院外科、急診室都能知道哪些患者是列管愛滋感染者？對此施文儀表示，並非所有愛滋病感染者都有列管。若讓各醫院外科、急診科醫護人員知道這些訊息，一旦遇到非列管、或處於檢驗空窗期的愛滋病患，醫護人員反容易掉以輕心，造成更多麻煩。醫院面對每一位患者，都應做好感染防範措施，這才是重點。《相關新聞刊九版》

NOWNEWS 2011/8/29
移植愛滋器官　染病的機率是4%？100%？

國內醫界龍頭台大醫院驚爆「移植愛滋器官」重大醫療疏失，有專家表示，「器官移植等同輸血，百分之百感染」，但有愛滋關懷團體「露德協會」卻表說，捐贈人生前如病毒控制得宜，受贈人接受預防性投藥，「根據最新國外的研究報告可低至約4%的傳染率」。

台大醫院是在24日晚間進行器官移植手術，26日獲知捐贈者感染愛滋。這名愛滋男由地方衛生局列管在案，為何還能捐贈器官呢？衛生署疾病管制局副局長施文儀說，愛滋列管和檢驗捐贈者，是兩回事，列管目的是管理感染者，不是為其他人的醫療服務，醫院與其等衛生機關查詢捐贈者是否列管愛滋，自己早就能做完愛滋檢驗。

陽明大學免疫學教授陳宜民日前接受電子媒體訪問時表示，「器官移植等同輸血，百分之百感染」，直接宣告這5名無辜的患者確定會被傳染愛滋病。

不過，露德協會28日發出新聞稿表示，「即時預防性投藥及控制病毒量同等重要」，此刻對被捐贈者實施預防性投藥有其必要性，雖然有專家指出，器官捐贈如輸血傳染，傳染機率很高。但國外研究，預防性投藥仍可以有70至80%的預防效果，加上若此位愛滋感染者生前按時就醫，病毒量控制得當，傳染率也會相對降低，「根據最新國外的研究報告可低至約4%的傳染率」。

此外，露德也強調，「標準防護措施」是把「所有人」當感染源，把傳染責任放在已感染者身上的作法不能真正解決問題。據露德調查，有10%至40%的感染者主述，因身份揭露遭受就醫被拒，特別是牙科、外科特別嚴重，所以愛滋感染者的身份若提早註記或是被家人知道，並無法完全避免這樣的情事發生。

中央社2011/8/30
愛滋器捐事件　成醫不再回應

(中央社記者張榮祥台南30日電)台大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用於移植，摘取心臟完成移植的成大醫院也成為焦點，成醫今天發表聲明，不再對此事件做任何回應。

成醫人員說，這個事件一再被報導，已對病患及移植團隊造成傷害，也讓院方管理階層非常困擾。

成醫高層下達封口令，指示不再對這件愛滋器官移植做任何回應。

成醫24日接獲台大醫院通知，新竹南門醫院有心臟可以移植，成醫立刻派出移植團隊到南門醫院摘取心臟後，完成心臟移植手術。

未料，成醫再度接獲台大醫院通知，得知捐贈者愛滋病毒抗體陽性反應，院方立即讓移植病患服用抗病毒藥物，且對參與移植的26名醫護人員檢測，其中和移植手術較密切的6人，已開始服用抗病毒藥物，未來將持續追蹤1年。1000830

RTI 2011/8/30
推動健保卡註記愛滋　立委看法不一

台大醫院日前發生誤植愛滋器官的事件，有立委建議，如能兼顧病患隱私與大眾權益，可以考量在健保卡上適度註記像愛滋這樣高傳染性、低治癒率的疾病；但也有立委認為，目前愛滋病患仍受歧視，醫生可能因此拒診，註記不但侵犯隱私，也可能損害病患權益。

台大醫院日前誤植愛滋病患器官，造成5名受贈者面臨感染愛滋的風險，外界質疑衛生單位在愛滋病患列管上出現漏洞，因此有人建議修法，在愛滋病患的健保卡上註記，以保護民眾及醫護人員免於感染。

對此，民進黨立委黃偉哲表示，如果能兼顧病患隱私及保障社會大眾的權益，可以考慮在健保卡上註記高傳染性、低治癒率的疾病。他說：『(原音)如果在他治癒之前，能夠有一個比較模糊，一方面保護病患當事人的隱私，一方面又可以兼顧到公眾，包括醫護人員的權益的一個註記方式，確實是可以考量。』

國民黨立委鄭麗文也表示贊同。她認為，病患就醫時，醫護人員本來就應掌握病人是否為愛滋病患者，但她也強調，醫療人員必須確實盡到保護病人隱私的義務。她說：『(原音)讓所有的醫療人員都看到他的隱私，可是你醫療人員本來就有這個義務要對這個事情保密，你去看病怎麼可能不讓醫生知道，不然他要怎麼醫你？而且如果說你有愛滋病，你要做很多醫療行為的時候，他都必須要小心，所以你的病歷讓醫療人員知道是很正常的事情。』

不過，民進黨立委黃淑英則持保留態度。她認為，目前愛滋病患在社會上還是會遭到歧視，若在健保卡上註記，醫生可能因此拒診，病人隱私也無法獲得保障。她並指出，愛滋病有潛伏期，若醫師只是看到健保卡上無註記就加速移植手術的進行，風險反而更大。

中廣2011/8/30
愛滋載入健保卡？立委：醫護做好保密就可

台大醫院發生移植愛滋器官的重大醫療疏失，讓是否修法，將感染愛滋註記在健保卡中的問題，引發討論。國民黨立委鄭麗文認為，將感染愛滋紀錄在健保卡中，才能同時保障醫療人員的安全，而醫療人員也有保守病患隱私的義務，不能洩漏哪名病患感染愛滋，因此她贊成修法。

中央社2011/8/30
健保卡加註愛滋　立委看法不一

（中央社記者蘇龍麒台北30日電）中國國民黨籍立委楊麗環今天說，健保卡加註愛滋病患資料，可保障醫療人員安全，有其必要性；民主進步黨籍立委陳節如說，應登錄在行政院衛生署疾病管制局供醫院查詢即可。

台大醫院移植愛滋病患器官，造成5名器官受贈者面臨感染愛滋風險，引發愛滋病患健保卡是否應註記的討論，以保護民眾及醫護人員免於感染。

國民黨籍立委鄭麗文贊成愛滋病患資料註記在健保卡上，這樣才可以保障醫療人員；至於是否影響愛滋病患的隱私？她認為，醫療人員本來就應該對病人隱私保密，但病患就診時相關資訊一定要讓醫療人員知道，才能夠提醒醫療人員注意。

楊麗環說，目前愛滋相關資訊有提供資料給捐血單位，就醫、器官移植等的危險程度更高，愛滋病患資料註記在健保卡上，應考慮的不只是保障愛滋病患者人權，更應該考慮有沒有保障到非愛滋病患的人權。她認為，愛滋病患資料註記在健保卡上有其必要。

陳節如認為，直接在健保卡上加註「愛滋病」3個字並不是好辦法，畢竟愛滋病患也會到小診所看病，這涉及隱私權的問題。

她說，愛滋病患的資料應該登錄在衛生署疾病管制局，一有狀況，醫院可以馬上詢問疾管局。1000830

中廣2011/8/30
健保卡註愛滋　綠委：模糊字眼可被考量

台大醫院誤植愛滋器官，真的變成遺「愛」人間，有聲浪要求在健保上加註愛滋身分。對此，民進黨立委「陳節如」認為，愛滋病三個字直接加註不是好辦法；不過，立委「黃偉哲」認為，可以用模糊字眼提醒醫療人員的方式，是可以被考慮的。(蕭照平報導)

針對台大醫院移植器官疏失事件，有聲浪建議在健保卡上加註愛滋身分。對此民進黨立委「陳節如」認為，在健保卡上明確註記「愛滋身分」不是好辦法。

『讓太多人知道是有隱私權的問題，我是覺得在疾管局有登錄，有狀況可以馬上詢問』

不過，民進黨立委「黃偉哲」表示，為了兼顧患者與醫療人員的人權，健保卡上註記高傳染力的疾病，是可以被考慮，不過應該是用「模糊字眼」

『一些高傳染力、低治癒率的疾病很有很多，不只是愛滋病，這些疾病如果統一考量，在他治癒前，能夠用模糊字眼，一方面保護病患隱私，一方能保障公眾醫療人員權益的註記方式，是可以被考量的』

民進黨立委「黃偉哲」強調，不只是「愛滋病」有疑慮，還有許多高傳染的疾病，都應該適度在健保卡上註記，不過還是要避免病人隱私全都露。

中廣2011/8/30
反健保卡註記　愛團：應把所有人當感染源

台大發生錯植愛滋器官疏失，健保卡是否記錄愛滋感染引發討論，對此，愛滋權益促進團體表示反對，認為台灣醫療體系還沒準備好，若開放註記，將來影響不只患者隱私問題，恐怕就醫照顧會打折扣。（陳奕華報導）

誤植愛滋器官風暴，讓健保卡載入愛滋議題再度浮上檯面，成大醫學護理系副教授、愛滋感染者權益促進會理事柯乃熒認為，這個動作沒有意義也沒必要，台灣還沒有準備好，此外，不少科別對愛滋病仍不夠了解，患者照護恐會打折扣。「註記沒有意義，全面標準防護才是重點，過去經驗，病例都已經在前面，很多人忙著處理的時候，也不會先看病例，最重要的是，暴露每個病人血液都當做可能，她有可能B型肝炎或C型肝炎。」

調查顯示，一到四成感染者會因為身分揭露而就醫被拒。露德協會認為，保障醫護及病人權益安全，不是把感染者突顯出來，而是應該把所有人當感染源，採全面防護措施，特別是侵入性治療時，畢竟並不是所有愛滋感染者都通報列管。

新頭殼newtalk 2011.08.29
誤植愛滋器官案　衛署成立專案小組調查

廖可婷/台北報導
針對台大醫院爆發誤植愛滋病患器官事件，衛生署於今(29)日召開記者會，表示已成立3個專案小組進行深入調查，最快10天內會有結果。對於目前暴露在愛滋風險下的成大醫院26名進行心臟手術的醫護人員，由於有空窗期存在，成大醫院也將採取1年的持續追蹤。而關於未來健保卡是否會加註為HIV帶原者，衛生署表示，由於事關重大，必要時才會考慮修法。

台大醫院副院長張上淳今天親自出馬，為醫療疏失表示道歉，因為台大醫院不但將患有愛滋的病患器官，移植到5個受贈者體內，而且，還是在48小時內才發現，如此嚴重的醫療疏失，已難以挽回。

衛生署醫事處處長石崇良表示，雖然台大與成大明(30)日將會提出檢討報告，但衛生署還是會依調查小組的調查結果進行懲處，目前已成立3個專案小組，召開專案會議，對醫院疏失的環節做深入調查，最快在10到14天內做出懲處，追究相關人員責任。

成大醫院24日獲台大醫院通知，出動移植團隊前往南門醫院摘取心臟手術，但台大醫院卻於26日才得知捐贈者愛滋病毒抗體陽性反應，其間已過了48小時，5名受贈者及醫護人員皆暴露在愛滋病的高危險中。

衛生署表示，器官捐贈的正常流程，包含了4大關卡。第1關是將捐贈者的檢驗結果上傳至院內病歷系統，第2關則是由檢驗師打電話與協調師口頭告知，第3關是協調師對病歷系統作確認，最後一關則是主治醫生進行手術前的確認。而本次事件，台大醫院只進行了第1關卡的處理，後面3個關卡皆未進行。

成大醫院表示，雖然院方得知實情後，當下立即讓5位移植病患服用抗病毒藥物，並對參與移植手術的26名人員進行檢測，但礙於空窗期，院方還將進行1年的追蹤。目前和移植手術較密切的6名醫護人員，已開始服用抗病毒藥物。

至於外界提出，未來健保卡是否應加註HIV帶原者的建議，衛生署表示，礙於法規規定，未來將會諮詢相關法界，必要時再討論是否修法。

台灣醒報2011/8/29
台大愛滋移植風波　監委尹祚芊自請調查

【台灣醒報記者陳思翰綜合報導】針對台大醫院誤植愛滋器官風波，監察委員尹祚芊今天申請自動調查，盼瞭解台大醫院究竟有無醫療疏失，並調查院方是否有建立病例列管勾稽機制，此外，她也會檢討人類免疫缺乏病毒(如HIV)在傳染防治及感染者權益保障條例的適當性。

據了解，衛生署已在今天赴監察院報告初步調查狀況，多位監察委員雖都想辦此案，但最後由曾任台北榮總護理部主任的監察委員尹祚芊辦理，監察院盼透過她的背景專長，了解台大醫院內部在醫療程序上的問題，並檢討感染者保障條例的適當性。

日前新竹一名HIV（愛滋病毒）感染者亡故後，不知情的家屬決定捐贈死者器官，但台大醫院移植團隊卻弄錯愛滋病毒血液檢驗報告，在電話中詢問家屬時，將「reactive（陽性）」聽成「non-reactive（陰性）」，並於24日晚間摘取死者器官給5名病患進行移植，造成移植的病患都可能因此感染愛滋病的事端。

衛生署也在今天下午緊急召開會議討論，並立即組成專案調查小組、受害者關懷小組與醫療諮詢小組等3團隊進行後續處置。衛生署醫事處處長石崇良今天對媒體表示，衛生署將會依專案調查小組的調查結果進行懲處，最快10天內會有結果。

中央社2011/8/29
愛滋器捐案　衛署啟動專家小組

（記者陳清芳台北29日電）台大和成大醫院明天將提交誤移植愛滋器官案檢討報告，衛生署決定召集3組專家，其中1組專案負責調查釐清責任歸屬，另2組負責關懷協助、提供醫療諮詢服務。

公務出訪美國的行政院衛生署長邱文達今天隔海指示，3組專家小組2天內成立，收到2醫院檢討報告後，專家將分頭探訪移植愛滋器官的受害人與家屬，安撫情緒，表達政府的關懷，並在10到14天內完成事件調查，屆時依法開罰失職人員。

衛生署醫事處長石崇良今天說，未來如果確定台大醫院為疏失負責，必須暫停器官移植相關業務一段時間，衛生署為保障等待器官移植病患的權益，將會安排轉診至其他移植醫院接受手術，所有病患權益、等候移植的優先順序都不受影響。

石崇良指出，關懷小組由心理師、社工師、法律領域的專家組成，關懷的對象包括移植愛滋感染者器官的受害病患及其家屬，還有相關的移植醫療團隊，因為不光是病家，醫療人員的心理也很不好受。

至於醫療諮詢小組的成員，將由衛生署疾管局邀集器官移植與愛滋病防治的專家學者組成，協助提供最佳治療諮詢，建立後續追蹤治療指引，並持續監測病人健康、感染與醫療的情形。1000829

NOWNEWS 2011/8/29
衛生署成立三大專責團隊　提供受害者醫療照護與關懷

衛生署醫事處29日下午對台大發生移植愛滋器官一事，已有初步結論。醫事處長石崇良表示，針對此事件，將成立醫院器捐事件專案調查小組、醫療照護關懷小組與醫療諮詢小組，至於台大醫院將會有何處分，一切要等收到台大的報告後再決定，如果情節最重大時對台大移植小組處以停權一年的處分。

石崇良說，萬一台大醫院移植小組被停權，國內仍有其他醫院移植小組可接手，以目前國內一年約有210位器官捐贈為例，可做心臟移植的有18家、腎臟移植的38家、肝臟移植有23家，以及眼角膜移植的有59家，因此， 不會影響移植患者的醫療權益。

針對台大醫院及成大醫院將感染HIV病毒的器官移植，造成5位病患陷於感染的風險中，衛生署29日上午邀集學者專家緊急召開會議，並依照署長邱文達指示，對於器官受贈者、家屬及相關醫護人員給予最完善之醫療照護外，並成立三個專案小組，主動提供受害者及捐贈者家人所需的協助。

石崇良指出，首先成立專案調查小組，將於二日內邀請學者專家、法界人士與社會團體代表成立三大專責團隊，將以最短之時間，介入台大與成大在移植過程中，進行調查，釐清責任歸屬，並主動提供受害者及其家屬所需協助。

其次，成立受害者關懷協助小組，由器捐中心邀集心理師、社工師、法律等領域之專家，主動拜會病人、家屬以及捐贈者之家屬，以安撫其情緒並轉達政府關切之意，同時提供其必要的協助。

此外，由衛生署疾管局邀集器官移植與愛滋病防治之專家學者組成醫療諮詢小組，協助醫院，提供最佳治療諮詢，建立後續追蹤治療指引，並持續監測病人健康、感染與醫療之情形。

衛生署為儘早釐清該事件之原委，以研採必要之改善措施，恢復國人對於器官捐贈與移植之信心，29日依署長邱文達之指示，預計於兩日內分別就該事件之調查、受害者之協助與醫療處置之諮詢協處等成立三大專責團隊。

至於移植醫院的懲處，石崇良表示，未來如果確定暫停台大醫院器官移植小組暫停業務，為保障等待器官移植者的權益，衛生署署將會安排轉診至其他移植醫院接受手術，所有病患的權益不受任何影響。

中廣2011/8/30
愛滋器官誤植　衛生署成立專責小組調查

台大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用於移植，衛生署下午召開記者會表示，要求台大、成大醫院，對於器官受贈者、家屬及相關醫護人員給予最完善之醫療照護外，兩天內邀請學者專家、法界人士與社會團體代表，組成「三大專責團隊」，儘速完成事件調查，釐清責任歸屬，衛生署也將主動提供受害者及其家屬所需協助。

衛生署表示，預計兩天內分別就這起事件的調查、受害者的關懷協助、以及後續醫療處置之諮詢協處等成立三大專責團隊。

至於，未來如果調查報告出爐，確定必須暫停台大醫院的器官移植業務一段時間，衛生署將會安排等候器官移植的病患，轉診到其他醫院接受手術，所有病患之權益不受任何影響。

中央社2011/8/29
移植案　衛署：主刀醫師要負責

（中央社記者陳清芳台北29日電）台大醫院移植愛滋器官案，台大和成大醫院的內部檢討報告明天出爐。衛生署強調，收到報告才決定如何懲處，移植器官的主刀醫師一定要負責，不會要協調師一肩扛起責任。

衛生署尚未收到台大和成大醫院的報告，醫事處長石崇良今天傍晚指出，待收到報告之後，衛生署專家小組會審，將在10到14天內做出最後的調查結論，屆時衛生署會對失職人員做出適切的懲處。

1名愛滋感染者23日在新竹市墜樓腦死，家屬表達器官捐贈意願，台大醫院派協調師前往新竹市南門醫院處理，23日將檢體送回台大本院檢驗，24日協調師和檢驗師電話溝通發生錯誤認知，以致24到25日之間，愛滋男的心、肝、肺、腎等器官植入台大和成大醫院的5名患者體內。

石崇良說，台大醫院協調師直到26日整理器捐者病歷時，看到正確的書面檢驗報告，才發現鑄成大錯。

他強調，雖然協調師和檢驗師電話溝通檢驗結果，發生錯誤認知，並在財團法人器官捐贈移植登錄中心輸入錯誤的檢驗結果，但是該負責的是器官移植主刀醫師，「當然不會」要協調師負全責。

石崇良解釋，主刀醫師應在手術前「time-out(暫停一下)」，最後檢視病患身分、手術部位、手術方式、重要的檢驗結果，確認無誤，才能動刀，台大醫院和成大醫院的移植團隊「都一樣」未盡最後檢視的責任。

對於參與移植的醫療人員身心健康狀況，他指出，台大、成大等器官移植醫療團隊成員如果身心狀況不適，建議可以暫時調離原職務。1000829

中廣2011/8/30
懲移植疏失衛署啟動專案小組結果最快下週出爐

台大爆發移植愛滋器官的重大疏失，衛生署今天組成專案小組，明天收到台大與成大檢討報告後，將進行實地調查，釐清責任處分，調查結果最快下週出爐。此外，衛生署要求，參與移植手術的醫護人員，如果有情緒不穩的情形出現，可以暫時調離職務。未來如果調查報告出爐，確定必須暫停台大醫院的器官移植業務一段時間，衛生署將會安排目前正在等候器官移植的病患，轉診到其他醫院接受手術，所有病患的權益不受任何影響。（陳奕華報導）

台大醫院發生重大器捐失誤，29號上午，衛生署成立醫院器捐事件專案調查與醫療照護關懷等專案小組，提供主動關懷，檢討精進器捐管控，對於責任歸屬，衛生署醫事處處長石崇良指出，待30號收到台大與成大的檢討報告後，立即啟動調查，預計結果約十天到二週內出爐，會依相關法律，給予適法處分。

對於人力不足說法，石崇良指出，國內一年器官捐贈人數約210人左右，目前十個勸募醫院執行，台大醫院約負責30例，以這樣數字，不能說業務量重，但不可諱言，這件事情剛好有連續兩個捐贈者在密集時間出現，讓作業變得緊迫，但在人力調整上，應可從管理機制上克服。

為避免類似事件發生，事發隔天，衛生署聯繫所有移植專責醫院，要求對於檢驗報告，電話聯繫必續複誦，而且一定提供書面資料，確認後才能動刀。「已經要求對於檢驗報告，不能單從電話傳遞，而一定要用書面，不管是傳真或掃描，送到受捐贈的醫院，換句話說，以這個案例來講，成大醫院會收到台大資料所送書面資料，才能多一曾確認機制，而不是只有單一電話確認而已。」

若未來台大真遭停止移植業務，衛生署強調，保障等待器官移植者權益，將負責安排轉診，排序不受到影$響，國內仍有足夠醫院能量可接續必要移植手術醫療服務。

中央社2011/8/29
電話書面雙確認　堵愛滋器捐

（中央社記者陳清芳台北29日電）器官捐贈前置作業要做7類8項的血液檢驗，若有口誤或聽錯結果，就會發生類似台大醫院誤移植愛滋器官疏失。衛生署規定，即日嚴格執行「電話覆誦」和「書面確認」2道確認手續。

衛生署醫事處長石崇良說，捐贈者器官的保存期限很短，醫院為了爭取時間，在跨院摘取及移植器官時，常以電話通知捐贈者的檢驗報告，這次台大醫院誤移植愛滋器官，就是器官協調師和檢驗師的溝通出錯。

器官捐贈的作業流程中，器官勸募醫院會對捐贈者抽血，雙軌進行血液與組織抗原(HLA)的前置檢驗，勸募醫院將檢驗結果輸入器官捐贈移植登錄中心，此時有能力執行器官移植的醫院獲訊，就會進入器捐中心電腦網站，依據HLA配對結果及等待移植病患的優先順位，執行器官摘取及移植。

捐贈者的血液檢驗，包括有B型肝炎抗體與抗原、C型肝炎抗體、愛滋病毒、梅毒、巨細胞病毒、EB病毒、弓漿蟲等7類8項。其中，愛滋病毒陽性反應者，就完全不能捐贈器官，其他檢驗陽性則有條件捐贈。

上述檢驗結果用英文書寫，石崇良說，只有愛滋病毒的定性檢測結果是reactive(相當於陽性)、non-reactive(相當於陰性)，其他均是positive(陽性)以及negative(陰性)，口述一長串的檢驗結果，若是口誤或是聽錯，就會把愛滋的陽性當成陰性。

為避免台大醫院誤用愛滋器官事件重演，衛生署要求器官勸募及移植醫院即日起必須嚴格執行「電話覆誦」和「書面確認」2道程序，不能光憑1通電話說了就算，覆誦檢驗結果後，還必須看到傳真、列印或掃描的書面檢驗報告，由執刀醫師最後確認。

現有台大醫院、三軍總醫院、台北榮民總醫院、林口長庚醫院、亞東醫院、彰化基督教醫院、中國醫學大學附設醫院、成大醫院、高雄長庚醫院、慈濟醫院等10家醫院主持器官勸募。

連同這10家醫院在內，目國內可執行心臟移植的有18家醫院、可執行腎臟移植的有38家醫院、肝臟移植有23家醫院可以執行、眼角膜移植也有59家醫院可以執行，即日起將適用2道確認手續的新規定，違者將遭醫療法規論處。1000829

中央社2011/8/30
愛滋器捐案　北檢分案偵辦

（中央社記者劉世怡台北30日電）台大醫院誤將愛滋感染者的器官用於移植案，台北地檢署今天表示，已於昨晚下班後分案，今天展開偵辦，將先發函衛生署調閱資料，後續將約談相關人員釐清案情。

台北地檢署發言人王文德表示，經北檢檢察長楊治宇指派有醫事背景的檢察官進行研究法條後，認定全案涉犯人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第11條，施行器官、組織等移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗；此為公訴罪。

此條例第22條的罰則，違反第11條規定者，處新台幣3萬元以上15萬元以下罰鍰，因而致人感染人類免疫缺乏病毒者，處3年以上10年以下有期徒刑。

檢方表示，因全案為結果論，所以致人感染是重大關鍵，若致人感染就觸法，若無致人感染，則有行政處罰；但礙於病發前會有空窗期，檢方認為，現在應先分案偵辦，將於今天先發函衛生署調閱資料，因器捐管制都會通報衛生署，檢方必須先了解正常SOP流程，涉案人將包含器官摘除者、通報者、確認者以及核定者，後續將進行約談或搜索等偵查行動。

北檢將此案分案給台北醫學院醫事技術學系畢業的檢察官呂俊儒偵辦。呂俊儒表示，目前全案為他字案，無明確被告。

北檢表示，全案是否涉犯業務過失傷害或業務過失重傷害，是告訴乃論，因此應由被害人或被害人家屬提起告訴。1000830

新頭殼newtalk 2011.08.30
台大愛滋器官誤植案　北檢介入調查

謝莉慧/台北報導
台大醫院誤植愛滋器官案，台北地檢署認為，依照「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」屬於非告訴乃論罪，加上有必要釐清相關醫護人員的刑責，台北地檢署今(30)日已介入調查，將釐清到底是那個環節出了問題，近日將先傳台大醫護人員以釐清責任。

據了解，檢方是在昨天下班後簽分他字案，今天再向衛生署函調資料，以查明器官移植過程的標準作業程序。承辦此案的檢察官呂俊儒是台北醫學院醫事技術學系畢業，後來再取得東吳法律系學位並考上司法官，具醫學及法律雙重背景。

檢方表示，此案涉及的業務過失傷害或重傷害罪屬於告訴乃論罪，檢方尊重被害人家屬的提告權。但由於愛滋器官移植涉及「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」屬於公訴罪，檢方為保全證據，已先行分案並採取相關調查動作，相關醫護人員若因此使人染上愛滋病的話，須面臨3年以上、10年以下的有期徒刑。由於愛滋病有空窗期，若未來沒人因此感染愛滋病，相關醫護人員自然只需要面臨行政罰，而沒有觸犯刑法之虞。

檢方表示，目前已初步排除醫護人員是故意將愛滋器官移植到受贈者的體內，不過，醫護人員在器官移植前是否有依照程序，釐清器官摘除者、通報者、確認者及核定者的作為，也將是北檢的調查重點。

中廣2011/8/30
台大愛滋移植出包　北檢要查

國內重大醫療疏失！台大醫院因疏失不察，誤將一名愛滋病患的器官，移植到五名等待器官移植的病患體內。台北地檢署研究後決定分案進行調查。北檢今天表示，如果有人因此感染愛滋病，依法將面臨三年以上十年以下的有期徒刑。(潘千詩報導)

台大醫院日前將一名捐贈者的器官，移植到五名病患體內。移植後48小時才發現，捐贈者竟然是新竹一名被列管的愛滋病患者。消息傳出，曾經手移植這名捐贈者的醫療團隊以及受捐器官的五名病患，全部身陷愛滋風暴。目前，台北地檢署已經分案，發言人王文德表示，檢察官要調查釐清，到底是那個環節出了問題。

北檢表示，一旦有人因「不作為」造成他人感染愛滋，根據人類免疫缺乏病毒傳染防制及感染者權益保障條例，不作為犯將處三萬以上十五萬以下罰鍰，如果導致他人感染愛滋，可處三年以上十年以下的有期徒刑。

優活健康網2011/8/29
愛滋病不是絕症？專家：已如慢性病可控制！

日前台大器官捐贈爆出捐贈者是愛滋病患，報導指出病毒將會100％感染給受捐贈者，甚至協助手術的醫護人員都有可能感染，報導氛圍似乎愛滋病是絕症，受捐贈者如同被判死刑。

南韓延世大學(Yonsei University)愛滋病權威崔俊勇教授(Choi Jun-yong音譯)表示，經過30年的努力，其實現在愛滋病就像是慢性疾病一樣，可以透過藥物控制，未來甚至可以預防，所以社會上應該用更包容的心態來接受愛滋病患。

根據衛生署的統計，從民國73到現在，確定感染愛滋病的人數有兩萬一千餘人，實際發病的人數有八千人，因為發病而死的則有兩千人，也就是說27年來因為發病而死的人只有兩千人，平均一年不到一百個人，連30大死因都排不上。而南韓的統計也是如此，過去25年間，有7千6百多名韓國人感染了愛滋病，其中6千3百人還健在。崔俊勇教授也表示，在80年代到90年代，愛滋病的確像是死神的代稱，想到愛滋病就想到死亡，同時也想到許多負面的印象，容易傳染、同性戀、毒品、淫亂等等，但是這些都不是正確的觀念，愛滋病毒其實非常脆弱，他需要透過帶有病毒的血液、精液、陰道分泌液、乳汁而傳染，一旦暴露於空氣中（離開人體）便會很快死亡。

其實愛滋病並不恐怖，感染愛滋病也不可恥，重點是我們對於愛滋病有沒有正確的了解，愛滋病比我們所有知道的疾病死亡率都還要來得低，像是B肝、結核病的死亡率及死亡數都較愛滋病高，更不用說癌症、心臟病等等，只要願意正視愛滋病，懂得預防的方法，同時給予病患多一點關懷，他們也跟健康的人一樣，可以活得很久，擁有正常的生活與人際關係。

聯合報2011/08/30
這還算是網路時代的醫療體系嗎？

【聯合報╱社論】對台大醫院而言，這是椎心的一天，也是可恥的一天。這天，台大醫院成功進行了五個器官移植手術（心臟交成大），卻因致命的程序疏失，反使患者必須承受愛滋病感染之苦。徒有醫術不足以救人，這是血淋淋的案例。

這件悲劇，始自救人心切，令人不忍苛責。但台灣龍頭醫院發生這麼不可原諒的錯誤，導致患者和醫護人員共數十人暴露在愛滋感染風險中，卻讓人不能不為其內部管理和協調的鬆散感到驚心。如此可怕的程序漏洞，言之委實痛心；衛生署若不能設法督促各醫院認真補強、落實，病患的權益如何確保？

檢視這次事件，是一連串的環節鬆脫所造成。首先，愛滋男子的父母基於救人的善心，主動表示願意捐出器官，雖知其子是同志，卻不知已感染愛滋。其次，愛滋男子其實是地方醫院登錄在案的患者，但器官捐贈中心礙於法規無法與之連線，錯失關鍵線索。第三，台大醫院檢驗室在手術前已驗出有愛滋帶原，但與協調師在電話聯繫時卻溝通失誤，訊息未能準確傳送到手術檯。第四，移植團隊本應在術前閱讀書面篩檢報告，但醫師僅聽取了錯誤的口頭報告即動刀，術後閱讀書面報告才知出錯。

亦即，上述諸關卡，只要有任何一個環節發生作用，讓訊息更準確地回傳到手術檯上，這場悲劇即可以避免。孰料，大家都一心想著要救人，一心想著要搶時間，結果在最想不到的地方誤觸機關，救命不成反而害命。台大醫院賠上了聲譽，就專業責任而言，實難辭其咎。

台大醫院擁有優秀的醫師，享有豐富的醫療資源，累積了傲人的醫療成果，但長期來似也養成了台大人的「驕傲文化」。觀察此次事件的前因後果，外界不難看到這種傲慢心態在作祟。例如，台大醫院公開承認錯誤，然把主要責任推給檢驗和「約聘」協調師的程序疏失，對專任醫師未詳閱書面報告的責任卻輕輕帶過；可見，院方「重醫術、輕溝通」的偏失心態極為嚴重。此外，對於當天作業過程及事後的補救措施，台大醫院也都諱莫如深，不願交代；與同日執行器官移植的成大醫院表現的坦誠相較，不僅太不透明，老大心態也表露無遺。若連闖出這樣的大禍都不能虛心以對，又如何談改進？

目前看來，台大醫院擔心的是民刑事責任、行政處分和巨額賠償；但別忘了，做好相關患者及醫護人員的感染追蹤及治療，更是收拾這件危機的重要工作。包括成大主刀醫師因台大的資訊錯誤，當天執行器官移植時曾半身浸在愛滋血水中，而有高感染風險，這也是台大醫院必須擔負的道德責任。但奇怪的是，只執行一項移植手術的成大醫院將卅人相關醫護列管；而執行了四例移植手術的台大醫院，卻宣稱僅有十餘人必須追蹤。這是台大低估災情，或是意圖遮掩真相，其有無面對現實的正確態度，都讓人感到難以理解。

在這種情況下，衛生署對這起離譜的醫療災難必須進行嚴格的調查，不僅要還原整個疏失過程，更要釐清行政協調及醫療專業雙方的責任，不容因台大自恃醫術權威而輕縱其程序錯漏。與此同時，衛生署也必須檢討自身的問題，例如，疾管局既容許「捐血中心」透過連線查核愛滋紀錄，基於同一保護原則，對「器官移植登錄中心」卻以「隱私保護」為由不准連線比對，這分明是難以言之成理的邏輯。至於術前愛滋及肝炎等篩檢重要資訊，照理說手術作業團隊全線皆應同步在網路上收閱，如今居然會誤於聽錯電話，實在離譜。在雲端網路時代，卻竟然在台灣的醫療系統中，出現此種溝通失誤的悲劇，真是匪夷所思！

成功的醫療文化，絕不只是建立在高明醫術之上，還要有更深摯的關懷、更細膩的管理及更準確純熟的溝通協調。台大醫院這次「救人反而誤人」的事件，絕不能以「烏龍」視之，而是一個「技術主義」至上的草率醫療文化的產物；面對無可迴避的責任，台大人必須放下傲慢，謙卑面對，別無他途。

聯合報2011/08/30
AAA降為AA　讓台大閉門思過

【聯合報╱楊憲宏／資深媒體工作者（台北市）】台大醫院主導的多重器官移植，發生致命錯誤，捐贈者竟然是一名列管的愛滋病患者。最近台灣各大醫院都紛紛檢討自己醫院的作業流程，有無發生同樣錯誤的可能性，也因為檢討，對台大醫院的錯誤感到不可思議。

醫界人士的疑點是，在表達檢體是否為愛滋病反應時，大多數會用Positive（陽性），或negative（陰性）而不會用發音混淆的reactive（反應），non-reactive（無反應）。有時更直接用陽性、陰性中文表達。有些醫院為了慎重，還表示必需加上「你的病患是愛滋病患者」中文直述，以期沒有模糊。部分醫院還規定，如果是用電話報告結果，還必須有一道Read back（覆誦）的程序，重複確認。

整個移植程序的啟動，「隊長」是誰？這個總指揮有沒有就捐贈者往歷做查證，比如說，家屬知道捐贈者是同性戀者，簽同意書時，有被問過這個問題嗎？台大醫院在接受一個捐贈者到底有沒有做嚴謹的查證？還是以時間緊迫為由，所有程序只是行禮如儀，只要簽到同意書就動手？

出現這麼大的錯誤之後，有關單位必須認真思考，為了查證「無漏接」，疾病管制局應重新檢討，目前他們手中列管全台兩萬多名愛滋病患者的名單，是否要適度的對移植醫院進行嚴格、限制性的開放查證？一個器官捐贈者其實是已被判定死亡的患者，其隱私權的保護程度，應與存活者有些微分別。特別是事關其他受贈者的權益。

本次事件，如果有關方面開放醫院來查證，馬上知道捐贈者是愛滋病管制病人。與其事後才公布他是管制病人，還在媒體上曝光（隱私權受傷更重），不如開放醫療人員事前查證，還可以用保密切結，阻止任何濫用。

台大醫院是一家優良的醫療機構，少了這一家有能力進行器官移植的院所，病人的權益受損極大，所謂一年停業處分實無必要。但是，出了這麼大的錯誤，眾多醫事人員還得接受刑事調查，行政上也不能不對台大醫院進行處分，或台大醫院在撰寫報告時，難道不應「自請處分」？

或許有關單位應考慮將台大醫院從ＡＡＡ級的醫學中心降等為ＡＡ級的區域醫院，讓台大閉門思過，等下一次評鑑力爭上游再經審核，看能不能雪恥拿回「醫學中心」。如此處分有針對性、有激勵性，卻不影響病患權益。

中央社2011-08-30
器捐比對愛滋名單　防移植感染

台大醫院發生誤用愛滋感染者器官移植病患的重大醫療疏失，行政院衛生署疾病管制局今天表示，器官捐贈移植登錄中心可以跟疾管局比對列管愛滋名單，以防止類似事件重演。

疾管局副局長施文儀今天表示，為避免愛滋感染者明知感染卻捐血，造成輸血者受害，捐血中心早就與疾管局交叉比對愛滋感染者名單，器捐中心也可以比照辦理，多一道除錯手續，而且法令沒有禁止，疾管局也從未拒絕受理。

施文儀說，如果因器官移植需要，10家器官勸募專責醫院可透過器捐中心，了解器官捐贈者是否愛滋感染列管在案；不過，為了保護隱私，疾管局不接受醫院直接來電查詢，否則2萬多筆愛滋感染者個資外洩，絕對引起災難。

他說，疾管局和捐血中心都有24小時窗口，且能確保愛滋感染者身分隱私，才能交換感染者名單；器捐中心應該要有具備這兩項條件的能力，以便兼顧器官捐贈時效及愛滋感染者隱私保護。

台大醫院這起事件中的器捐者是衛生機關列管在案的愛滋感染者，家屬和台大醫院都不知道，器捐中心也沒有查詢機制，以致感染者捐出的器官植入5名患者體內。1000830

中國時報2011-08-30
器官移植　多少困境

【李伯璋】
插圖/YUSHA
這兩天看到愛滋器官移植風暴，病患家屬與參與的醫護都陷於不安中。器官移植意義與傳統一般人大概很難體會，疾病已經嚴重到必須器官移植的患者，每天卻是和死神在賽跑，他們是多麼渴望等到適合自己的器官。這次的事件焦點不是只集中在指責台大，更期盼政府重視台灣的移植醫學發展的問題，讓整個系統有足夠資源，運作更完善。

基本上，對於腦死潛在器官捐贈的病人，協調師與社工師會主動關懷下，適時提出詢問器官捐贈意願；在家屬同意下，則會安排相關檢查，如：B肝、C肝、梅毒、愛滋病、心臟超音波、胸部X光、肝臟、腎臟超音波、肝功能（GOT、GPT）、腎功能（Bun、Cr）、血糖…等重要檢查。確定那些器官在腦死情況下仍可使用，再與家屬確認同意後，請具有腦死判定資格的神經外科、神經內科或麻醉專科醫師執行衛生署要求的腦死判定步驟。

通過第一次腦死判定後，協調師則會將腦死潛在捐贈者資料上傳到器官捐贈移植登錄中心的資料庫。電腦就會依據等待者的條件，腎臟方面如組織符合抗原（HLA），病人年齡，病人等待時間；肝、心、肺病人則依疾病嚴重度予以公平的分配。四小時後，進行第二次腦死判定，與隨後的司法相驗。這中間，負責捐贈的醫院則會主動與受贈者醫院進行聯繫，並確認等待者接受移植的意願，並互相討論預計開刀的時間。這些移植前的安排是相當需要的人力與醫院內相關單位同仁的支援。台灣各移植醫院有默契相互之援下，才能讓移植成果有傲人成績。

很多人會好奇為何出錯，檢驗報告通常可以以陽性或陰性、reactive 或non-reactive、postive 或negative來呈現檢驗結果，由原始檢驗報告單中，可發現B肝抗體是positive，C肝 是negative，B肝抗原是negative，HIV抗體是reactive。在電腦通知報告後，檢驗師再與協調師傳達檢驗結果時，在唸negative與reactive的致命一瞬間，檢驗師若能用誇張口氣表答HIV是reactive，也就是positive與陽性；協調師若是主動再確認是reactive，不是negative，都可以避免悲劇。一切就是非故意的疏失造成的災難！

器官分配牽涉到兩個層面，一個是公平性，另一個是適當性。器官分配給病情最危急的病人，這項原則看似公平合理，但病情危急的病人接受移植手術，移植成功率會下降，醫療成本也會上升，有些受贈者需要接受二次移植。如此真正接受移植手術之病人數目會下降，等待名單會因此越來越長，等不到器官的情形會越來越嚴重。有些勸募專責醫院跨區全台灣，製造自己工作壓力與負擔，如何創造大家快樂有效率工作環境是很重要議題。

由學會統計的資料顯示，去年台灣三十七家可以執行腎臟移植的醫院，十六家沒做任何病例，十四家少於五例，這反應出台灣的移植醫學執行一定有其工作的困難度，也是台灣器官捐贈與分配的問題。衛生署表示強調就算台大醫院受到停止器官移植的處分，等待器官移植的病患，也可轉借到這些醫院繼續治療，不會變成人球，應該更用心瞭解台灣移植的困難！

台灣今天目前有六九八一人等待器官，可是到只有一四○人屍體捐贈器官，共有五四人接受心臟移植，五人肺臟移植，六十人肝臟移植，一四三人腎臟移植，一九八人接受眼角膜，這些數據顯示即使有人捐贈，只有半數人會被移植團隊摘取器官，意味著器官捐贈作業的複雜性。醫療行為中一定有風險，台大的協調師都是相當優秀二十四小時待命執行工作，這不是一般朝九晚五的上班族能承受，我更希望社會大眾秉持愛心共同協助病人、家屬與同仁所受的心身傷害。政府更必須體驗台灣病人為何要等腎移植需要三十年，解決器官移植困境。

（作者為台灣移植醫學會理事長，成功大學醫學院外科教授）

中國時報2011-08-30
健保卡　加註愛滋病資料

【林萍章／長庚大學醫學系教授】台大醫院發生器官移植的重大醫療疏失，醫界多表示應將感染愛滋病毒的病人資料加註在健保ＩＣ卡中。

衛生署醫事處長石崇良擔心，這恐怕涉及《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》中適法性的問題。其實，石處長多慮了。該法第十二條第一項後段就已明文規定：「就醫時，應向醫事人員告知其已感染人類免疫缺乏病毒。」若病人未告知，該法第二十三條第一項尚訂有罰則。故而，將感染愛滋病毒的病患資料，加註在健保ＩＣ卡中絕對適法。臨床實務上，愛滋病人常怕醫事人員得知病人感染愛滋病毒後，可能拒絕提供醫療服務，則該法第十二條第三項明文規定：「感染者提供其感染事實後，醫事機構及醫事人員不得拒絕提供服務。」若醫事機構及醫事人員拒絕提供服務，該法第二十三條第二項亦訂有罰則。至於醫事人員可能洩露愛滋病人資料，該法第十四條與第二十三條亦訂有禁止規定與罰則。

《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》規定面面俱到，衛生署應盡快將感染愛滋的病人資料加註在健保ＩＣ卡中。

中國時報2011-08-30
衛署下周懲處：主刀醫師要負責

【邱俐穎、曾薏蘋、實習記者詹琬琳／台北報導】
面對錯誤　▲發生誤植愛滋器官的重大疏失，台大醫院院長陳明豐（圖）昨天首度出面說明，對整起事件表示遺憾、難過。（張翠芬攝）
步步為營　▲台大醫院日前爆發誤將愛滋病感染者捐贈的器官移植病患事件，台大29日坦承此一嚴重醫療疏失並表達歉意。圖為台大醫院醫護人員將病患移出開刀房。（王錦河攝）

台大醫院爆發誤移植愛滋病患器官嚴重疏失，朝野同聲譴責。民進黨立法院黨團昨天抨擊，這是不可原諒的嚴重失誤，衛生署應負起督導不周的責任，國民黨團則強調，要依法懲處。衛生署表示最快下周做出懲處，並強調協調師只是轉達訊息，檢驗判讀責任仍在醫師，會釐清各自責任歸屬，「主刀醫師一定要負責，絕非協調師一人責任。」

衛生署醫事處長石崇良指出，衛生署目前預計十天至二周完成事件調查，專案小組也將實地訪察醫院，器官移植內部作業流程、移植人員調度支配、聘任等都是訪察重點。

石崇良說，即日起衛生署將強制移植醫院落實書面資料再次查核、電話複誦等兩道把關機制，檢驗結果的原始書面資料須以傳真、掃描送交受贈醫院。

他強調，是否要制定器捐標準作業流程，衛生署會再研議，但衛生署目前訂定的「病人安全年度目標」，已經規定在手術前應確認病患身分、部位、方式及相關檢驗報告，才能動刀，這點台大醫院和成大醫院的移植團隊一樣未盡到該有責任。

衛生署二日內將成立受害家屬關懷協助小組、醫療諮詢小組，主動提供受害者關懷及協助。另若移植團隊身心不適，衛生署建議應適時調整職務，維護病人健康安全。

台大醫院爆發移植愛滋病患器官嚴重疏失，赴美訪問的衛生署長邱文達今將返抵國門，親自指揮處理，昨天立法院朝野黨團同聲譴責，出席國民黨團記者會的台大醫院副院長張上淳，對此事件更一再表達非常遺憾與抱歉。

他表示，事件發生後，台大醫院立即做緊急處理，醫院內部也立即檢討ＳＯＰ，要求往後必須確實落實相關程序，多加了幾道加強的程序。

至於台大醫院會遭受怎麼樣的懲處，張上淳表示，相關懲處將由台大醫院考績委員會決定，目前無法說明懲處到什麼層級。

此外，多年來醫界積極推動「醫療疏失除罪化」，在台大醫院發生移植愛滋器官的重大醫療疏失之後，立委緊急踩煞車。國民黨立院黨團書記長趙麗雲表示，包含醫療法第八十二條在內的相關修法，都將暫緩以重新檢視。

中國時報2011-08-30
評估感染風險不大　被血噴臉　台大醫不吃藥

【張翠芬／台北報導】一位參與此次移植手術的台大醫師，被愛滋病患的血液直接噴到臉和眼鏡，評估後，他認為感染風險不大，因此沒抽血也未接受預防性投藥。台大醫院感染科主治醫師洪健清表示，並不是所有和愛滋病患接觸的醫護人員，都需要預防性投藥，須依接觸感染的風險高低評估。

成大已有六名醫護進行預防性投藥，其他醫護血液抗體已確定是陰性，表示未受感染。

台大在經過評估之後，只有那位醫師臉部被血液濺到，其他人員感染風險不高，並不需要預防性投藥，但院方尊重醫護人員自主意願，近日進一步抽血檢驗。

洪健清表示，如果是愛滋病患的血液直接噴濺到眼睛、口腔，或是長了青春痘爛瘡的破皮處，一定要做預防性投藥，但如果只是血水碰到手部等表層，且皮膚並無傷口，被感染的機率其實相當低，台大的醫療團隊自我評估並不覺得有風險，所以也不必吃藥。

洪健清說，醫護人員最怕的是被針扎到，通常會追蹤三至六個月，血液若呈陰性，就確定未感染，若是預防性投藥，通常須持續服用四周，這些藥物會有頭痛、噁心、下痢、嘔吐等副作用，如果沒感染風險，其實沒必要吃。

中國時報2011-08-30
台大報告證實　誤植愛滋器官　術後48小時才知道

【張翠芬／台北報導】台大醫院發生誤植愛滋器官造成五人受害的重大疏失，台大檢討報告昨天出爐，證實是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時，把negative（沒有）、reactive（有）混淆了，才造成台灣器官移植史的大災難；而且操刀醫師直到手術後兩天，即四十八小時後，才從愛滋陽性的檢驗報告發現大事不妙！

台大醫院昨天完成厚達十幾頁的報告，今天將在期限內送達衛生署。院長陳明豐昨天首度出面，說明檢驗師與協調師口頭溝通出了問題。據了解，該名協調師目前已暫時休假停職，院方將配合司法單位介入調查，釐清相關責任。

檢討報告中指出，檢驗報告是透過電腦及電話兩個管道通知，為了爭取時效，檢驗師通常會先以電話回報移植團隊的協調師。

檢驗師依次敘述，該捐贈者Ｂ肝帶原negative（沒有）、Ｃ肝帶原negative（沒有）、Ｂ肝病毒抗體positive（有），ＨＩＶ愛滋感染檢驗結果reactive（有）。

由於檢驗師在敘述時口氣平順，加上negative、reactive英文讀音類似，協調師一時意會不過來，認為捐贈者各項檢驗結果都正常，因此登錄為陰性，並通知移植團隊可動刀。

直到手術後兩天，即廿六日傍晚，協調師在整理器捐者病歷時，才在厚厚的病歷上看到捐贈者是愛滋陽性的檢驗報告，發現大事不妙。

陳明豐說，他是在廿六日晚上由副院長張上淳告知，當下十分震驚，連問好幾次「怎麼會發生這種事？」

事後發，台大已立即改進作業程序，要求除了檢驗報告除了電話告知，也須看捐贈者檢驗報告及病歷，雙重確認後才能執行。

陳明豐感慨地說，單純的疏忽，卻造成這麼大的錯誤，對台大醫院是極沉重的打擊。這起不幸的大錯，他「很遺憾、也很難過」，將依公務人員相關程序懲處，該負的刑事責任和相關賠償也絕不卸責。

陳明豐強調，台大一定會對移植病患給予最好的照護與治療，移植團隊和照護的醫護同仁將給予最高規格的保障。如果台大移植團隊因為這件事遭停權，他希望同仁別喪氣，沒辦法移植，也可以從動物實驗做起，不是碰到事情就「軟下去、倒下去」。

中國時報2011-08-30
衛署保證　不會出現人球事件　台大若暫停移植　1800病患將轉院

【邱俐穎、曾薏蘋／台北報導】台大醫院爆發愛滋病患器官移植嚴重錯誤，恐將面臨暫停部分移植業務處分，對於目前台大醫院尚有一千八百名等待器官移植的病患，衛生署醫事處長石崇良昨天表示，一千八百多名患者將會轉介到其他醫院，以國內移植醫院的總量，足以承接病人轉介，絕不會發生人球事件。

石崇良指出，未來裁處結果出爐，涉案醫院恐面臨移植業務暫停重罰，為保障器官移植者權益，衛生署將協助病人轉介到其他醫院。目前包含台大醫院在內，國內共有十家醫院主持器官勸募，有執行器官摘取的能力，十八家醫院可執行心臟移植、卅八家可進行腎臟移植、廿三家可執行肝臟移植、眼角膜移植也有五十九家醫院可執行。

石崇良說，去年台大醫院負責卅例器官移植，依國內一年約有二百一十名捐贈者來看，國內器官移植醫院能量充足，絕對足以承接病人轉介，保障病人權益及器官移植等待排序不受影響。

台大醫院副院長張上淳表示，會依照衛生署指示，若有需要將器官移植病患轉介到其他醫院，台大一定會盡力協助，並且將病患所需的前段資料完整提供，雖然有一千多名病患等待器官捐贈，但並不是天天都在動手術，所以全國負責器官移植的醫療能量是足夠提供所需的量。

張上淳說，台大負責器官移植的團隊，經過評估暫時不需要做愛滋病預防性投藥，未來醫院將持續諮商，將給予團隊成員最佳的照顧。

石崇良說，在行政處分下達前，台大目前仍然可以執行器官移植、業務照常。但因這次電話溝通發生疏漏，衛生署已要求所有醫院需以傳真等方式，看到書面報告為準，避免類似事件重演。

中國時報2011-08-30
健保卡註記愛滋　徵詢各界意見

【邱俐穎／台北報導】台大醫院爆發重大醫療疏失，造成五名器官受贈者面臨感染愛滋風險，也讓外界質疑衛生單位愛滋病患列管是否出現漏洞，有人建議愛滋病患健保卡應加以註記，以保護民眾及醫護人員免於感染。衛生署強調，目前依法健保卡上不能註記個人是否感染愛滋，但會徵詢法界及愛滋團體意見，再研議是否修法。

衛生署醫事處長石崇良指出，目前依法規定，健保卡不能註記、顯示個人感染愛滋，即使是政府取得的資料，沒有法律依據也不能洩漏，未來修法還須考量「比例原則」，權衡健保卡加註的公益效益，是否大於戕害愛滋病患的權益。

他表示，現階段疾病管制局列管愛滋病患是為了服務感染者，提供免費藥物治療，未發病者不須接受治療，藥物自費者也無須登錄。

疾管局副局長施文儀則表示，依照現行法規，醫療院所進行任何血液捐輸或是器官移植之前，都必須進行愛滋病毒等相關檢驗。如果檢驗結果呈現「陽性」，醫院自然也不會用此器官進行移植；若為「陰性」，疾管局也不會有資料，現階段依法也沒有提供列管名單的機制。

台灣移植醫學會理事長李伯璋認為，健保卡是否加註感染愛滋，這件事應該可以討論，現在的愛滋感染病患名單就如同「秘密檔案」，在基於保護隱私的立場下，醫院也很難得知捐贈者是否感染愛滋。

但長期關懷愛滋議題的露德協會秘書長徐森杰認為，健保卡加註是否感染愛滋，等於是讓愛滋病患每一次就醫，隱私就「全都露」。

協會過去針對愛滋感染者調查，有一至四成的感染者會因為主動說明身分，就醫遭到拒絕，又以外科、牙科最嚴重，未來健保卡加註，他認為，恐怕更加惡化愛滋病患就醫遭拒情況，站在人權立場，他不贊成健保卡加註是否感染愛滋。

中國時報2011-08-30
反對隱私全都露　愛滋團體請命

【游婉琪、張翠芬／台北報導】台大醫院誤植愛滋器官引發外界恐慌，愛滋病是否應註記在健保卡上引發討論。愛滋團體與同志團體不約而同表示，愛滋病至今仍然無法像其他慢性病般被民眾廣為接受，貿然公開患者隱私，恐怕會讓更多人不敢正視自己罹病事實。

根據衛生署疾管局統計，累計至今通報的愛滋感染者高達二萬一千一百五十八人，國內主要感染途徑，已從前幾年的毒癮者共用針頭，轉換男性間性行為為主，因器官移植而感染愛滋的案例，此次是史上首見。

疾管局副局長施文儀表示，國內自一九八四年出現第一例本土ＨＩＶ愛滋病患後，目前累計感染人數已突破二萬人，其中七千多人已發病，八千多人正使用雞尾酒療法治療，政府每年投入防治愛滋病的預算高達廿億元。

疾管局統計，國內兩萬多名感染個案中，四成六是男性間性行為，二成二為異性戀性行為，三成一為毒癮者。毒癮愛滋感染者在二○○五年達到最高峰，占了當年個案的三分之二。台灣紅絲帶協會秘書長洪林瓊目前正在韓國參加國際愛滋防治研討會，聽聞這起愛滋器官移植醫療疏失，她語重心長的指出，事情後續恐將引起更多民眾對愛滋病患者的誤解與偏見，讓愛滋防治工作面臨更多阻礙。

洪林瓊照表示，愛滋病長期遭受外界汙名，更經常和同性戀畫上等號。曾經有患者承受不了輿論壓力，還沒被愛滋奪去生命，就提早選擇自我了斷。更有許多愛滋病患者，不敢將病情告訴身旁親友，長期壓抑引發憂鬱症，台大醫院事件中的主角正是最好的寫照。

同志諮詢熱線常務理事喀飛直言，整件事情的責任歸屬明顯在院方身上，懇求外界能「放過家屬」，別再進行「多餘且殘忍」的打擾。針對部分人士提議將愛滋病註記在健保卡上，喀飛與洪林瓊照更是極力反對，直指這樣的做法「有違愛滋病患者人權」、「嚴重侵犯病人隱私」、「無助解決醫療疏失」。

中國時報2011-08-30
移植器官病患　得提心吊膽一年

【張翠芬／台北報導】為了降低五名器官移植病患的感染風險，台大醫院和成大醫院同步採用國際公認最有效的「雞尾酒療法」來為病患治療；由於病患在黃金治療四十八小時內開始服藥，根據國外的研究發現，可將感染風險降低一半以上，但至少須追蹤一年才能確認是否感染愛滋。

分別被植入愛滋器捐者心、肝、肺、腎的五名病患，目前已經有兩人轉出加護病房，其中一名接受腎臟移植的病患，已經知道植入的是一名愛滋病患的器官，據轉述，這名病患的情緒十分激動、表示無法接受。台大目前已照會感染科醫師、臨床心理師、社工、個案管理師、藥師、護理師等多科人員介入。

其他四名病患家屬都已知情，但考量病人手術後身體虛弱，怕影響復原情形，家屬到現在還不敢讓病人知道實情。

台大醫院感染科主治醫師洪健清表示，過去研究顯示，愛滋媽媽生下的孩子，如果能在四十八小時內服藥治療，可讓寶寶大大降低遭感染機率至十％，五名患者的情況和垂直感染類似，醫院以三種最新的抗愛滋病毒藥物治療，希望在不影響抗排斥藥的情況下，快速抑制愛滋病毒。

五名病患是否確定已感染愛滋？洪健清說，目前的判斷很困難，因為如果出現抗體，有可能是來自捐贈者，開始用藥治療後，抗體會被壓下來，醫院一直抱著一點點「卑微」的希望，如果好好用藥，給了最好的照護，有可能讓五名病患不至於成為感染者，但病患至少須追蹤一年才能確認。

RTI 2011/8/30
健保卡註記愛滋？衛署：弊多於利

撰稿•編輯：沈雅雯　　新聞引據：採訪
行政院衛生署醫事處處長石崇良 (王照坤 攝)
台大爆發愛滋器官誤植事件，包括監委及多位立委都提議修法，規定愛滋病患的健保卡應加以註記。對此，衛生署表示「弊多於利」，強調應考量公共利益及個人權利的比例原則，和感染者身分遭暴露等問題。愛滋權益團體則直言，註記毫無意義，不管任何疾病，如何落實零感染的全面防護才是重點。

台大醫院爆發誤植愛滋病患器官的重大疏失，監委尹祚芊建議健保卡應加註愛滋病例，多名立委也贊同。

對此，衛生署疾管局副局長施文儀30日表示，修法註記的做法弊多於利。他指出，現行法律規定不得洩漏感染者的身分，但此舉將使愛滋感染者的身分曝光，除了醫護人員外，掛號等相關人員也會知悉，難保資訊不外洩；而且醫護人員是否會因此對沒有註記者相對鬆懈，也值得擔憂。

衛生署醫事處處長石崇良則表示，目前台灣有2萬多名愛滋感染者，捐贈器官者僅200人，應該考量公共利益與個人權利的比例問題。石崇良說：『(原音)我們1年這個愛滋病患目前累積是2萬多人，那麼1年捐贈的只有200個，那麼為這200例然後犧牲2萬多人的權利，那這樣社會是不是可以接受？我想這個是大家可以來討論看看。』

除了衛生署態度保留外，愛滋權益團體也表示反對。愛滋感染者權益促進會理事柯乃熒直言，在健保卡上註記沒有意義，站在醫學的角度，不管什麼疾病，都不該有感染風險，因此，目前應該加強的是移植過程的「全面標準防護」，而非標記愛滋感染者。

蘋果即時2011年08月30日
北檢辦愛滋器捐案　有人感染就觸法

台大醫院誤移植愛滋病感染者器官案，台北地檢署今天分案偵辦，由台北醫學大學醫事技術學系畢業的檢察官呂俊儒偵辦，他表示，目前全案為他字案，無明確被告。

北檢表示，該案屬結果論，致人感染是重大關鍵，若有人感染就觸法，若無人因此感染，由行政處罰；礙於該病發作前會有空窗期，檢方認為，目前先分案偵辦，發函衛生署調閱資料，後續將約談相關人員釐清案情。

北檢指出，該案是否涉犯業務過失傷害或業務過失重傷害，屬告訴乃論，應由被害人或被害人家屬提起告訴。

蘋果即時2011年08月30日
健保卡註記愛滋　醫師直言「沒幫助」

台大醫院發生誤植愛滋器官事件後，有立委提議應該在健保卡註記愛滋感染者的身分，讓醫護人員有所參考。據《聯合報》報導，國內心臟移植權威的魏崢直言「沒有幫助」，他認為這是醫療疏失，不應該由感染者承擔結果；亞東醫院院長朱樹勳則建議，應該設立標準流程，讓移植醫院在移植前，向主管機關查詢對方是否是已知、列管的愛滋感染者。

蘋果即時2011年08月30日
誤植愛滋器官　成大盼主刀醫師不受懲

台大爆發誤植愛滋器官的醫療疏失，其中，愛滋男的心臟移植手術由成大醫院進行，《聯合晚報》報導，成大醫院醫師、台灣移植醫學會理事長李伯璋今天表示，成大檢討報告尚未出爐，主刀醫師很優秀認真，很受病患歡迎，事發後，主刀醫師心理壓力沈重，院方正積極輔導，也不希望主刀醫師受懲處。

李伯璋表示，手術前，器官登錄中心網站資料顯示捐贈者的HIV是陰性反應，成大醫院當然相信這項資料，絕非故意將愛滋器官植到其他病患身上。

蘋果即時2011年08月30日
器捐可和疾管局合作　比對愛滋名單

為防範再度發生愛滋器捐事件，疾管局表示，器官捐贈移植登錄中心可和疾管局比對列管愛滋名單，避免此事件再度重演。疾管局副局長施文儀今天表示，為避免愛滋病患捐血，捐血中心早和疾管局合作，器捐中心也可比照辦理，但疾管局為保護個資，不接受醫院直接電話查詢。

蘋果即時2011年08月30日
移植愛滋器官　台大院長首道歉

台大醫院發生誤植愛滋器官事件，衛生署已要求台大醫院最晚今天提出檢討報告，截至中午為止，台大尚未送出報告書。台大醫院院長陳明豐今天首度出面道歉，他表示將在報告書詳述事件發生的過程與原因，並提及開刀醫師未進行確認，但不管是責任的歸屬、病人的負擔、病人的照顧和醫護同仁間的照顧，台大都會負責到底。他並透露，遭到懲處的人，不只協調師1人。
愛滋器官移植出大烏龍，台大醫院院長陳明豐上午出面道歉。邱俊吉攝

蘋果即時2011年08月30日
同志愛人罹愛滋　他驚慌靠念佛鎮定

台大爆發誤植愛滋器官的重大疏失，捐贈器官的愛滋男的同志愛人，目睹男友墜樓的驚嚇猶在，又得知男友竟罹患愛滋，更是心慌，但又不敢讓家人知道，鎮日活在痛苦不安中。20多歲的他說，他和男友交往僅數月，不知男友有愛滋，只知男友有憂鬱症，在男友器捐過程中，他一起助念，獲知男友患愛滋病，他這幾天都靠念佛經來鎮定心神。

蘋果即時2011年08月30日
換心女驗出愛滋抗體　男友痛哭不敢說

台大醫院發生移植愛滋器官事件，造成5名接受移植患者可能有感染愛滋，其中1名換腎患者已得知真相，當場情緒潰堤，院方已安排社工安撫。在成大接受換心手術的女病患，原本打算手術後和男友完婚，她男友得知消息後痛哭，怕女友無法承受，完全不敢讓女友知道消息。昨傳出該名女子體內已驗出愛滋病毒抗體。

【動新聞】成大換心女　驗出愛滋抗體
台大醫院院長陳明豐（左圖）昨晚首度出面說明誤植愛滋器官事件，表示是單純失誤，檢討報告今將送衛生署。陳麗婷攝

蘋果即時2011年08月30日
移植愛滋器官　邱文達：遺憾痛心

台大醫院誤將愛滋病患的器官進行移植手術，公務訪美的衛生署長邱文達提早返台，今天清晨5時許抵達桃園機場。對此事件，邱文達表示「非常遺憾和痛心」。邱文達說，將組成關懷團隊，關懷病人和移植團隊；並檢視台大醫院的報告，確認是哪個環節出問題，追出根本原因；衛生署並將積極追蹤和進行預防性治療及真正治療。

蘋果即時2011年08月29日
愛滋器捐案　最快10天完成調查

台大醫院器官移植過程發生致命疏失，導致染愛滋器官被移植到5名受捐贈者身上。台大和成大醫院明天將提交檢討報告，衛生署也決定召集3組專家，其中1組負責調查責任歸屬，另2組負責關懷協助、提供醫療諮詢，對象包括移植愛滋器官的受害病患及其家屬，還有相關的移植醫療團隊。

衛生署表示，署長邱文達今天已指示2天內成立3個專家小組，收到檢討報告後，專家立刻探訪移植愛滋器官的受害人與家屬，並在10至14天內完成調查，依法開罰失職人員。

衛生署醫事處長石崇良今天下午也表示，若確定台大醫院須為疏失負責，將暫停台大醫院器官移植業務，但會保障等待器官移植病患的權益，轉介至其他移植醫院接受手術。

蘋果即時2011年08月29日
書面資料加複誦　新規定防器官捐贈出錯

台大醫院驚爆誤植愛滋器官疏失，衛生署今天成立專案小組，並決議成立3大專責團隊進行調查，提供受害者醫療照護關懷與諮詢，且自即日起，在器官移植前新增2項作業流程，包括醫療機構須將書面資料傳真或掃瞄電子檔，提供給受贈醫院，並以電話聯繫複誦，做二度確認，若未落實致人傷亡，須負刑事責任，依《醫療法》規定開罰5萬至50萬元。

衛生署醫事處長石崇良(左)表示，即日起，醫療機構須於器捐術前須將提供書面資料，並電話聯繫複誦。林啟弘攝

蘋果日報2011年08月30日
成大換心女　驗出愛滋抗體
原訂術後完婚　男友痛哭「不敢告訴她」

台大醫院院長陳明豐（左圖）昨晚首度出面說明誤植愛滋器官事件，表示是單純失誤，檢討報告今將送衛生署。陳麗婷攝
器官移植前置作業流程
流程1　出現有意願的器官捐贈者
流程2　透過器官勸募醫院網路，由該網路中具有取器官能力的移植小組（通常為醫學中心）前往捐贈者所在醫院進行前置作業
流程3　移植小組趕赴醫院，在病患宣布第一次腦死，抽患者血液帶回自己醫院化驗七大類八項檢查（包括B肝病毒抗原、抗體、C肝病毒抗體、煤讀、愛滋病毒、巨細胞病毒、EB病毒、弓漿蟲抗體），及人類組織抗原分析
流程4　檢驗結果出爐，將人類組織抗原結果與衛生署器捐中心的等待名單進行配對，以爭取時效
　　　　o檢驗人員以電話通知尚留在腦死病患醫院的協調師，有關患者的檢驗結果，過程中需有複誦機制，落實二度確認
流程5　產生順位名單後，由移植小組通知該醫院來取器官
　　　　o傳真或掃瞄原始抽血檢驗結果電子檔，傳給需進行移植的受贈醫院
流程6　受贈醫院上登錄中心查詢捐贈者的檢驗結果，派自己的移植小組前去取器官
o註　紅字代表新增項目
資料來源：衛生署

【陳麗婷、許佳惠、地方中心╱連線報導】台大醫院重大疏失造成五名病患被移植愛滋器官事件，至昨已有一名換腎患者得知真相，當場情緒潰堤。而在成大換心的女病患，本要在術後要與男友完婚，昨卻被證實體內驗出捐贈者的愛滋病毒抗體，極可能被感染。

台大醫院上周三摘取腦死邱姓男子器官，檢驗愛滋呈陽性，但卻告知台大與成大移植團隊是陰性，致使台大、成大各有四名、一名病患，被移植入愛滋器官。事後兩院僅告知病患家屬，沒告訴患者，僅有一名台大換腎病人由家屬告知真相。 

換腎男得知後崩潰

台大醫院感染科主治醫師洪健清昨說，這名換腎病人得知後情緒崩潰、大喊無法接受，已派社工安撫。而在該院進行移植的四名病患，院方已進行抽血檢驗，但因要檢測病毒量才能確定是否感染愛滋，因此暫不公布初步檢驗結果。

另一名在成大換心的三十多歲女子，原計劃術後與男友完婚，卻因台大疏失被植入一顆愛滋心臟，一切被打亂，消息傳來，女子男友痛哭，老母親更是淚水缺堤，沒人敢告訴還躺在加護病房的女病患。

昨成大再傳出這名換心女子，體內已驗出愛滋病毒抗體。成大移植團隊成員李伯璋表示，女子移植前體內並無愛滋病毒抗體，代表身上愛滋病毒抗體來自捐贈者，是否感染，還需檢測病毒量。

主刀醫師內褲染血
關懷愛滋患者的關愛之家協會秘書長楊捷說，這五名患者有知道真相權利，醫療團隊應對他們坦白，「該面對就要面對」。除五名病患家人痛苦，參與移植手術的台大、成大醫護也是一片低氣壓。成大醫院人員指出該院團隊前往摘心時，主刀醫師全程靠在手術台，台上不斷溢出混合灌流液與愛滋患者的血水，手術結束該醫師不但下半身被血水浸濕、內褲被染紅，另名醫師襪子也被血水染紅。洪健清也指一名台大移植團隊醫師手術時，曾被邱男體液噴到臉部與眼鏡。

成大醫院指二十六名參與移植的醫護人員血液檢驗報告昨出爐呈愛滋病毒抗體陰性，但因愛滋有三至六個月空窗期，還需追蹤。台大則指已陸續通知醫護人員進行抽血檢驗。衛生署醫事處處長石崇良說，已要求台大與成大關注患者、家屬與醫護身心，若醫護過於沮喪應暫調職務，以免影響醫療品質。

愛滋病毒小檔案
病毒：人類免疫缺乏病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV，俗稱愛滋病毒)
傳染方式：性行為、血液傳染、母子垂直感染等
潛伏期：指感染後到出現臨床症狀的期間，一般是5-10年
國內現況：去年新增1796例感染者，近3年感染途徑以男性間性行為為主
預防投藥方法：疑似遭感染者首次抽血若驗到抗體，不代表已遭感染，而是帶有傳染者本身抗體，需預防性投藥1個月後追蹤病毒量，至少觀察3個月甚至更久，若抗體消失且無驗到病毒，表示沒遭感染，若持續都有抗體且驗到病毒，表示已感染，需終生服藥
預防方法：避免危險性行為、勿共用針頭、加強婚前健檢及產前愛滋篩檢
資料來源：衛生署疾管局第三組組長楊靖慧

蘋果日報2011年08月30日
台大捅漏子　還漲分院掛號費

台大醫院北護分院本月起門診掛號費從五十元調漲至一百元。胡瑞麒攝
台大分院調漲掛號費資訊

台大醫院爆發愛滋器官移植的重大疏失，形象重創，但其所屬的北護、金山兩個分院，卻在最近悄悄調漲掛號費，且漲幅均高達一倍，民眾大罵漲得太離譜，院方則解釋是因更新設備，日後會提供更好的醫療服務品質。

門診掛號多50元
台大醫院北護分院已公告這個月起，門診掛號費從五十元調漲至一百元；至於金山分院則早於上月調漲，非金山、萬里、石門、三芝居民就醫，其門診掛號費從五十元漲至一百元，急診掛號費從一百五十元調漲至三百元。

民眾林淑芬說，台大捅出愛滋移植大漏子，應辦義診來謝罪，怎麼會還漲掛號費，一漲還是一倍，不顧社會觀感，「太過分了。」台大醫院北護分院院長蔡克嵩昨指，院方近來陸續更新醫療器材，不得不略調漲掛號費，日後會提供更好的服務品質。記者沈能元

蘋果日報2011年08月30日
器官移植　新增複誦傳檔機制

台大醫院爆發愛滋器官移植醜聞，衛生署昨宣布即日起新增兩道「防火牆」，要求採檢捐贈者血液的醫院，在告知檢驗結果時，電話中要有複誦機制，且還要用傳真或掃描方式，將檢驗結果傳送給即將進行移植的醫院。監委尹祚芊昨也申請自動調查，了解台大醫院有無醫療疏失，是否建立病例列管機制。

未落實最高罰50萬
衛生署醫事處處長石崇良昨宣布，即日起新增兩項器官移植前置作業流程，包括書面資料需傳真或掃描電子檔傳送給受贈醫院、電話聯繫需有複誦機制二度確認，以免出錯，若未落實導致人員傷亡，將負刑事責任，且會依《醫療法》處五萬至五十萬元不等罰款。

石崇良並指，今台大就會送檢討報告至衛生署，對其懲處結果兩周內出爐，最重可處停止移植業務處分，一旦確定，衛署會協助患者轉院。石指現於台大登錄等待器官移植約有一千八百人，而國內每年約有兩百一十名器官捐贈者，少了台大，其他醫院仍能因應。

組三團隊處理善後
針對台大案後續，衛生署昨決定組成三組專責團隊，每組十人，第一組為調查小組，召集北市與南市衛生局長、器捐協會等人士參與，盼盡快對台大做懲處。

第二組團隊是成立受害者關懷小組，由心理師、社工師等，主動拜會病人、家屬以及捐贈者家屬，提供必要協助。第三團隊為醫療諮詢小組，由衛生署疾病管制局邀請學者協助五位被植入愛滋器官患者的後續醫療事宜。

醫療改革團體、民間監督健保聯盟召集人孫友聯認為，個別醫院既然可能疏失，表示過去政策不夠明確，不能只懲處了事，藉此事件政府設防火牆、亡羊補牢是對的方向，防錯機制應立刻執行。記者許佳惠、陳麗婷、吳家翔

蘋果日報2011年08月30日
誰讓螺絲鬆了（許英昌）

1981年加州醫師發現健康同性患者感染卡氏肺囊蟲肺炎，1983年法國巴斯德研究院蒙塔尼爾及巴雷─賽諾斯博士首先發現愛滋病毒，並馬上研發檢驗試劑篩檢檢體，也避免數千萬人因輸血、器官移植等而被感染愛滋症。2008年蒙氏及巴氏榮獲諾貝爾醫學獎。

30年後，台大醫院，國家一級教學醫院，首創第一個器官移植傳染愛滋症的病例，對於病患家屬、醫師及醫療團隊，乃一重大打擊，更令國人心痛。醫療過失並非僅在台大、榮總及長庚，先前紐約史隆－凱特琳癌症中心，神經外科醫師愛比，因看到甲病人X光片而將乙病人正常腦組織切除，經過調查後，醫院馬上除去愛氏在外科及行政上的職位，並公開承認錯誤。

院內器官移植感染愛滋病、瘧疾、拿錯藥、割錯腦或割錯腳，並不令人訝異。然而為什麼醫療過失卻接二連三的發生在全世界首屈一指的紐約史隆－凱特琳癌症中心、台大、北榮、林口長庚等呢！它到底透漏了些甚麼訊息呢？

醫生是病人深信不疑的人，而醫院是病人尋求解決病痛的地方。專家發現：第一、負責評鑑醫院的單位，每次造訪醫院時，皆先通知醫院，如此怎能察知實際營運治療的情形呢？評鑑效果不彰。台灣也每三年才評鑑一次，又如何能找到癥結所在呢？第二、英國《刺絡針》醫學編輯郝頓醫生也表示，在美國，從剛拿到執照的醫生到醫學院教授普偏皆缺乏責任感。醫療過失自古希臘就已出現。專家建議，醫院應採類似工廠的品管部門一樣，藉著高效率管理技術及電腦系統，來找出防範可避免的醫療過失。然而在美國，過去到底有多少人因醫療失當而受苦。最近研究報告則指出因「可避免」的疾病而導致的死亡是車禍的兩倍。在台灣醫療失當的情況如何呢？幸好因愛滋病毒及瘧疾，才使冰山上的一角曝光，然而又有誰能排除「首創院內感染新型狂牛症」的可能性呢？冰凍三尺並非一日之寒，到底這些醫療失當的底因為何呢？專家發現兩點：第一、本位主義的作祟。第二、審核制度的不健全。

本位主義與審核不實
應如何積極地改進並且避免醫療錯誤失當的再次發生呢？紐約西奈山醫院查欣醫師則強調三點：第一、社會大眾及醫療界應以更寬闊的心胸來處理醫療失當，把它認為是醫院流程上的一個過失，而非專注於某個人，如此整個醫療系統才有改進的可能，而不致忽略那些未呈現而應改未改的問題。第二、在職訓練的加強。例如：醫院更應善用電腦，有系統的將資料整理，並且由醫師「親自」記錄，以減少醫療糾紛。另一方面呢，利用新的科技。例如，藉著訓練飛行員的方式，利用人體模型模擬狀況，讓醫護人員能多學習以應付臨場意外，減少醫療失當。第三、醫療人員檔案的建立，1986年起國會也通過建立醫師檔案，鼓勵醫療人員批評（review）同儕，以避免醫技無能或道德上有嚴重缺失的醫師，繼續執業或轉任它州或它國，繼續行醫為害眾人。另一方面，《個資法》是否足以保護辛苦照顧病人的醫師呢？第四、新的傳染疾病層出不窮，如庫賈氏症，我們在器官移植上是否準備妥當了呢？

總之，醫療過失是社會的不幸事件，林誠二教授先前也指出，這是一個危險社會，醫院及醫師或許應負抽象輕過失責任，病人可經國賠求償，然而已無法挽回健康的生命。醫療技術日新月異，如何加強在職訓練，以濟世救人的胸懷為病人服務，乃刻不容緩。器官移植感染愛滋症，凸顯醫療界的缺失，然而找出系統上的問題，面對問題才能根本解決問題，也絕非螺絲鬆了所能解釋，是誰讓螺絲鬆了呢？
作者為中正大學生命科學系兼任助理教授

蘋果日報2011年08月30日
其他醫院不必幸災樂禍（蔡秀男）

台灣首次發生器官移植愛滋事件，衛生署要求台大交報告，如查明原因院方有疏失，將依法究辦。但國外發生類似案例，最終是衛生署長下台。台大發言人：「原因是因院內人員僅用電話詢問，未按標準程序以電腦檢視報告，對『reactive（陽性）』、『non-reactive』產生認知錯誤，以致誤植愛滋器官。」

換句話說，經過整理爭點與分析因果，很可能是檢驗師說reactive！協調師聽到negative？ 病人安全制度與醫療安全管理，是醫療衛生領域的新興學科，著重於醫療錯誤的報告、分析和預防。病人安全又稱為患者安全或醫療安全，係在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害。

世界衛生組織曾提出病人安全的維護，應包括不良事件的預防、偵查與降低損害，而達到病人安全的策略包括：經由好的通報系統從錯誤中學習、增加系統預測錯誤的能力、組織再造改善醫療照護品質，以及運用組織內外資源，進行病人安全維護。

醫療缺少安全文化
根本原因分析則係針對警訊事件，用來找出造成執行效能變異，最基本或根本原因的程序。本案若進行病安機制檢討，進行原因分析，究竟是人員疏失，還是根本是組織管理與醫療制度的因素？

其實，任何醫療糾紛對醫病雙方都是一件悲劇，應該詳盡整理爭點與分析因果，在醫療行為分析上，一般器官移植流程與法律規範，須檢驗捐贈者血液，有無B、C肝炎表面抗體和核心抗體及梅毒、愛滋病毒，並做人類組織抗原配對，確認安全後，才能摘取器官。

在醫療系統分析上，醫療機構除了個人善盡醫療義務，尚有儀器設備、財務成本、人力資源、團隊分工，還須組織訂定標準作業程序、領導監督控制、教育訓練等，此外還有醫院外系統，須配合健保單位控制醫療成本，接受衛生行政機關督導，並遵守相關衛生法規，才能確保病人安全。很多病安事件，牽涉有多單位與多環節之團隊分工合作，若有良好溝通聯繫，與訂定多重確認之安全機制，才不易出錯。

台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的柯文哲主任表示，這就像「一顆螺絲鬆了，導致整台飛機墜機」。柯教授翻開台大的SOP表示，「每個步驟都注意到、也都寫到了，就是漏了捐贈者檢驗結果的最後確認，一顆螺絲鬆了，結果全盤皆錯！」

柯教授的省思是，當時欠缺了最重要的「安全意識」！其實，當時病人安全議題尚未受到全球的重視，對於SOP要有多重安全機制，在當時是並無預見可能性，但是，現在的系統問題是，台灣醫療安全文化根本未受到重視，所以柯教授毋須自責，能夠坦承缺憾認真檢討，已是醫界典範！

平心而論，很多病安事件的根本原因往往都是，缺少安全文化！這是台灣人的共業，如食品安全、飛航安全、環保工安、甚至交通安全習慣也是；這次台大愛滋器捐事件，其實也是台灣醫界的共業！

設身處地，其他醫院大老也不必幸災樂禍，因醫生跟一般人都不是神，也會犯錯，醫療安全文化不改善，下次苦主很快換別的醫院，本案將來一定名垂青史，成為醫學倫理、病人安全、風險管理、以及醫療法律的共同教案，大家雖然痛心，也要痛下決心，衛生署與醫界都責無旁貸，應該徹底檢討台灣的醫療安全文化！
作者為高雄市立聯合醫院泌尿科主治醫師、台灣大學法律系博士班研究生

蘋果日報2011年08月30日
就因協調師太累了嗎（許又方）

台大醫院發生錯將愛滋病患器官移植給5位病人的憾事，引發各界議論與指摘。根據院方調查表示，此一嚴重疏失肇因於院內人員僅以電話詢問器官捐贈者的檢驗結果，未依標準程序上網進行重複確認，加上對「reactive」一字產生認知錯誤，遂鑄成遺憾。此外，也有熟知醫院運作的醫師透露，負責器官移植業務的協調師必須全天候待命，可能因為工作量太大、身體太過勞累而致出現要命的失誤。上述的理由若皆為真，那麼台大醫院這次的醫療疏失，一言以蔽之就是「管理渙散，草菅人命」。

如果協調師的工作量真的太大，何以院方不增加人員編制？是招不到合適人才，抑或為省成本？我們經常從新聞媒體中看到醫護人員疑似「過勞」的報導，筆者一位在某大醫院任職多年的醫師朋友也經常感嘆「太忙」、「太累」。

「差別待遇」釀悲劇
依此看來，「協調師太累」而導致這場悲劇的原由諒非隨便說說，恐怕人員過勞的問題早就是台大醫院隱伏已久的危機，但院方管理階層遲遲不願正視，終於爆發了這起台灣醫療史上最不可原諒的疏失。筆者相信台灣其他大醫院也有人員過勞的問題，倘使不能以台大此次事件為殷鑑，後果將難以想像。

再者，器官移植何等大事，台大院內人員何以只憑電話聯繫，卻未進行更進一步的確認？這說明台大的人員訓練根本不及格，監督整個程序的主事者管理意識鬆散。如果這只是個人「便宜行事」的疏失，我們也許還可以暫鬆口氣；怕的是這若是整個台大醫院的「行政文化」，那麼未來還有誰敢到這間號稱全國最優的教學醫院看診？同時，筆者心下也不免懷疑，接待「達官貴人」慣了的台大醫院，這次的醫療悲劇會不會是因為長期「差別待遇」的習性所導致？假設這次受移植的病患中有「黨政要人」在內，確認程序還會如此草率馬虎嗎？

至於對檢驗結果的確認，為何不能用中文呢？難不成高級知識圈就必須秀英文才能表示「專業」？記得多年前曾發生醫院對幼童施打疫苗時拿錯藥瓶的憾事，當時媒體即已有人大聲疾呼，希望藥品、疫苗能加註中文，甚至病歷及處方箋也應用中文表示。如果這次台大醫護人員可以用中文溝通，筆者相信這個悲劇絕對不會發生。

其實，回到問題根本，醫療機構是「救人」的地方，只要秉著「救人為先」的信念，那麼絕不可能出現前述管理上離譜的失誤。恐怕台大醫院管理階層，必須好好省思這個道理，否則未來難保不會再發生更令人遺憾的醫療疏失！
作者為東華大學華文系副教授

中央社2011/8/30
健保卡加註愛滋　醫界有異見

台大醫院誤將愛滋感染者的器官移植給患者，部分立委、監委建議，健保IC卡上註記感染者身分可預防出錯，但是適法性及人權爭議，引起醫界和愛滋權益促進團體的不同見解。

行政院衛生署醫事處長石崇良表示，過去也有提出類似提議，但是人權團體認為會有烙印、汙名化及加重歧視之虞，因此大加反對，如果在健保IC卡上註記，可能違反愛滋感染及權益保障的相關法規。

衛生署疾病管制局副局長施文儀認為，健保IC卡加註愛滋感染者資訊，是多一道除錯措施，但是有些感染者正在空窗期檢驗不出來、不知道自己感染，則健保IC卡加不加愛滋感染者資訊，就沒有意義了。

振興醫院心臟醫學中心主任魏崢、亞東醫院院長朱樹勳認為，除了愛滋，還有肝炎、梅毒等疾病會透過血液傳染，在器官移植前，本來就要對捐贈者做各種檢查，重點是在檢驗把關。

台灣露德協會和愛滋感染者權益促進會表示，愛滋感染者身分曝光後，就醫遭拒的事件經常發生，醫院應把每個器官捐贈者當成潛在感染者，確實執行標準防護手續，而不是加深社會大眾對愛滋歧視。

台北醫學大學附設醫院愛滋病中心主任廖學聰指出，愛滋感染者隱私保護措施不需開倒車，反而是醫院要加強把關檢驗，如果不幸發生在愛滋檢驗空窗期造成他人感染，只能儘快事後補救，給予受害者全套的預防治療。

中央社2011/8/29
疾管局就某醫院爆發器官捐贈者染愛滋之聲明

(中央社訊息服務20110829 13:41:19) 有關某醫院爆發器官捐贈者染愛滋，可能造成數名器官受贈者感染事件，該局提出以下聲明：

一、依據人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第十一條規定：施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施愛滋病毒檢驗；檢驗呈陽性反應者，不得使用。故不論捐贈者為何種身分，在施行器官移植前均應進行愛滋病毒檢驗。

二、該等器官受贈者，目前均已由院方緊急施予抗愛滋病毒藥物，該局將持續追蹤器官受贈者之健康狀況，並提供其必要之醫療協助。
訊息來源：衛生署疾病管制局

TVBS 2011/8/30
換腎者崩潰　事發4天台大院長終道歉

記者：「台大有投藥嗎？」台大腎臟移植醫師蔡孟昆：「報紙都寫了，台大都沒有投藥阿。」記者：「對台大預防感染有信心？」台大腎臟移植醫師蔡孟昆：「…。」

輕輕嘆一口氣，道盡千言萬語，嘴角雖然是上揚，表情卻無奈，他是國內腎臟移植權威蔡孟昆，也是這一次主刀醫師之一，在烏龍移植愛滋感染者器官事件後，首度在媒體前曝光。台大腎臟移植醫師蔡孟昆：「報告還沒出來啊。」

一開始手擋著鏡頭，臉上雖然保持微笑，但是面對記者提問，低調避談。台大腎臟移植醫師蔡孟昆：「不要、不要，我要躲進去了。」

致命疏失，衛生署認為主刀醫師也該負責，事件爆發後第4天，台大院長陳明豐終於露面。全力負責，流程出問題，內部也會檢討，5名受贈者中，已經有一名腎臟受贈者得知真相，情緒相當激動，無法接受，而成大受贈心臟女病患，體內驗出愛滋抗體，很可能就是來自捐贈者，是否遭到感染，需要進一步檢驗病毒量。

衛生署長邱文達原本在美國訪問，也提前返國，等收到台大檢討報告，追究原因懲處，另外即刻起，器官移植前置作業，新增兩道防火牆，第一檢驗師與電話聯繫時，必須要覆誦，而書面資料也要用傳真或是掃描方式，傳到移植醫院，防堵遺憾再度發生。

中央社2011/8/30
誤植愛滋器官　台大院長道歉

（中央社記者陳清芳台北30日電）台大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用於移植，台大醫院院長陳明豐今天首度出面道歉，強調「該負責的就要負責」。

台大醫院誤用愛滋器官案，台大醫院和成大醫院上午還在寫檢討報告，檢討人員名單未確定。台大院長陳明豐出面道歉，成大外科部主任李伯璋則為移植團隊抱不平。

今天是衛生署要求台大醫院和成大醫院提交報告的截止日；截至中午，台大醫院仍在開會內部檢討，陳明豐上午受訪時指出，台大醫院將會在檢討報告中詳述事件過程與原因，同時提及開刀醫師沒有執行確認捐贈者檢驗報告的標準動作，「該負責的就要負責」。

外傳台大醫院已有主任級的醫師自請負責，陳明豐說，台大醫院要被懲處人員，「要由衛生署決定」

成大醫院外科部主任李伯璋接受訪問表示：「檢討報告很難寫」。他指出，看到媒體報導衛生署「主刀醫師要負責」的說法，心裡一把火。他說，成大執行換心的醫師是「唱詩班的好孩子」，很無辜、很冤枉，今天還正常上班。

李伯璋說，器官移植是危險辛苦又低報酬的工作，「沒有幾個人願意做移植」，況且成大醫院是信任台大醫院在器官移植捐贈登錄中心輸入的錯誤訊息，才會誤把愛滋感染者的心臟植入受贈病患體內。

今天凌晨自美國返抵台灣的衛生署長邱文達對台大醫院誤用愛滋器官案表示「遺憾痛心」，直奔辦公室處理此事。

台大醫院誤用愛滋器官案肇因台大醫院口頭檢核失誤，導致1名愛滋男子捐出的心、肝、肺、腎等器官，在24到25日陸續植入台大與成大醫院的5名病患體內，台大26日才發現錯誤，5名病患已接受感染預防投藥，台大40餘名及成大20餘名醫療團隊被波及，也接受感染追蹤及心理輔導。1000830
（中央社檔案照片）

中央社2011/9/2
衛生署召開愛滋感染者器官移植事件後續醫療諮詢專家團隊第一次會議重要決議

(中央社訊息服務20110902 09:03:42)有關衛生署召開愛滋感染者器官移植事件後續醫療諮詢專家團隊第一次會議重要決議說明如下，同時衛生署將持續追蹤輔導受移植者及相關醫護人員之健康情形：

一、器官受贈者部分：
(一)台大及成大兩家醫院已成立醫療照顧小組，醫療照顧小組包括外科醫師、感染科醫師、檢驗師、藥師、臨床心理師、社工、護理師等成員，有關預防性投藥的處方亦已與國外專家討論。今日醫療諮詢專家團隊小組認可同意目前的預防性投藥處方。
(二)未來將持續監測捐贈者的病毒抗藥性、受贈者的抗排斥和抗病毒藥服用情況，及其它健康指標狀況。
(三)預防性投藥服藥時間建議至少3個月，之後將再視病人狀況，於後續會議討論是否再延長。
(四)受贈者愛滋病毒感染確診必須在停藥後追蹤6個月才能確認。

二、醫事人員部分：
(一)對暴露之醫護人員的預防用藥、照顧及關懷計畫，台大及成大兩家醫院均遵照疾病管制局所訂暴露後的原則處理，經過專家團隊評核應屬適當，惟應督促持續進行。
(二)本次事件相關之醫事人員因有執行全面性防護措施，專家諮詢團隊認為不須限定其執業範圍。
訊息來源：衛生署疾病管制局

NOWNEWS 2011/9/1
愛滋器官受贈者是否感染？衛生署：至少等9個月才能確定

5名愛滋器官移植受害者，至少要等9個月後，也就是直到明年5月底才能確定是否感染愛滋病毒！至於相關移植團隊的醫事人員中，目前約有2、30需持續追蹤，專家諮詢團隊認為，不需限定醫師執業範圍。

衛生署今（1）日召開愛滋感染者器官移植事件後續醫療諮詢專家團隊首次會議，包括衛生署及醫療專家各3位參與，另有3位醫師因執行手術無法與會。

疾病管制局副局長施文儀說，在照顧器官受贈者部分，台大與成大兩家醫院已成立醫療照顧小組，成員包括外科醫師、感染科醫師、檢驗師、藥師、臨床心理師、社工、護理師等成員。

他說，這次會議除了國內專家學者外，也以電話向國外的愛滋病防治專家討論有關預防性投藥的處方，國內外專家均認可目前的做法是對患者最好的方式。預防性投藥多少會出現一些副作用，據他了解，已有患者被告知真相、需要預防性投藥，患者與心理諮商師諮詢後，並未出現不舒服症狀，也就沒有醫囑順從性的問題，至於還不知情的患者，更沒有用藥問題。

施文儀說，器官受贈者已從8月26日即給予預防性投藥，專家建議預防性投藥時間至少3個月，由於患者的情況特殊，(器官移植者需服用抗排斥藥)，第一個月將密集追蹤患者是否出現抗藥性或病毒量化等，再視情況調整用藥處方。

未來將持續監測捐贈者的病毒抗藥性、受贈者的抗排斥和抗病毒藥物服用情況，以及其他健康指標。至於患者愛滋病毒感染確診時間，必須在停藥後，追蹤6個月才能確認，也就是說，要等到明年5月底才能揭曉。

至於醫事人員方面，包括台大與成大移植團隊，已依「醫事人員職業暴露愛滋病毒後的處理原則」處理，醫護人員於暴露後6週、3個月、6個月再進行追蹤檢測。對於目前包括預防用藥及不必服藥、但需持續關懷者約有2、30位，醫療諮詢團隊認為，醫事人員已執行全面性防護措施，不須限醫師的執業範圍。

眾人關心成大那位在「摘除心臟時下半身泡在血水中」的醫師安危，施文儀說，這位醫師也參加這次會議。不過，該醫師在會中強調，事發迄今，從未對媒體發言，他本人也不覺得自己的風險有那麼高！

中央社2011/8/31
受滋器捐感染認定　攸關求償

（中央社記者陳清芳台北31日電）5名移植愛滋感染者器官的病患，已有人檢出病毒反應，但這非確認結果。衛生署將召集專家討論「何時才能確定感染與否」，這將牽涉到民事、刑事責任及賠償。

衛生署疾病管制局副局長施文儀今天指出，在成大醫院移植愛滋感染者心臟的受贈病患，體內已檢出愛滋抗體反應，成大移植醫療人員的愛滋檢驗則為陰性，但這都不是最後的檢驗結果。

在台大醫院移植肝、腎、肺的4名病患，以及執行手術的相關醫療人員也做了初步的愛滋檢驗。台大醫院感染科主治醫師洪健清表示，為保護隱私，不便公開檢驗結果，患者預防要追蹤3到6個月。

施文儀說，愛滋感染空窗期間驗不出病毒，醫療人員還要繼續追蹤檢驗；至於器官受贈患者使用抗排斥藥物抑制器官排斥反應，又服用愛滋預防感染藥物，此時免疫反應非同常人，病毒反應可能來自於移植器官，無法用一般標準檢視是否感染愛滋。

疾管局已邀請器官移植與愛滋病防治專家學者組成諮詢小組，將盡快討論愛滋器官受贈者何時才能確定感染與否，提供最佳治療諮詢及追蹤指引。

衛生署醫事處長石崇良說，一旦檢驗報告確定，衛生署3年內都可以追溯涉案醫院、人員的責任，不會影響病患、醫療人員的權益，相關人員也可以根據檢驗報告提出民、刑事訴訟。

根據「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障」條例第11條規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒（愛滋病毒）有關檢驗；檢驗呈陽性反應者，不得使用，違者處新台幣3萬元以上、15萬元以下罰鍰，因而致人感染愛滋病毒者，處3年以上、10年以下有期徒刑。

醫事處說，如果全案是愛滋感染者蓄意隱瞞感染事實，同條例也規定，明知自己為感染者，而供血或以器官、組織、體液或細胞提供移植或他人，致傳染於人者，處5年以上、12年以下有期徒刑。1000831

中央社2011/9/1
器官受贈5人　預防服藥3個月

（中央社記者陳清芳台北1日電）國內外專家今天認為，愛滋器官案的受害病患至少需要預防服藥3個月，視情況決定延長服藥時間，停藥後再觀察6個月，才能確認是否感染愛滋病毒。

外科、感染科、檢驗師、護理師、藥師、社工師等專業人員應衛生署之邀，組成醫療小組，並與至少1位國外愛滋專家電話討論，找出兼顧抗排斥反應及抗愛滋病毒的藥方，建議5位受害病患使用相關藥物。

衛生署疾病管制局副局長施文儀說，5位受害患者8月26日開始接受預防愛滋感染的藥物，家屬全都知道移植愛滋器官的事實，只有部分受害患者本人已被告知。

施文儀說，受害病患至少需要預防性投藥3個月，服藥初期將密集驗血追蹤，由於長期預防服藥，有導致愛滋病毒突變之虞，因此在3個月療程結束時，再視患者健康情況決定是否預防感染而繼續吃藥。

醫療小組並建議，在預防性服藥療程結束，患者再追蹤6個月後，屆時檢驗結果若為陰性，就可以排除愛滋感染，如果是陽性，就進入評估愛滋藥物治療階段。

接觸5名受害病患的醫事人員，現有20到30人接受預防服藥或追蹤關懷，其中包括執行愛滋心臟換心手術的成大醫院心臟外科醫師，這位醫師今天與醫療小組成員見面。

據施文儀轉述，這位醫師不認為自己感染愛滋的風險特別高，只是覺得在事件發生後「沒有講過半句話，不知道報紙會這樣報導（下半身浸在血水中）」，報導情節像小說一樣。

全案肇因於台大醫院口頭溝通失誤、未查看檢驗書面報告、醫師開刀前未再確認，導致1名在新竹市墜樓腦死的愛滋男子捐出心、肝、肺、腎等器官，植入台大與成大醫院的5名病患體內。1000901

中廣2011/8/30
摘愛滋心　成醫26名醫護人員檢測後呈陰性反應

台大醫院爆發國內首例愛滋器官移植事件，成大醫院也因為受贈心臟，不但讓接受心臟的女病患處於高度感染風險當中，參與移植的醫療團隊也都籠罩在愛滋的陰影下。院方已經對參與移植的26名醫護人員完成檢測，所幸全數都呈現陰性反應。但因為愛滋病有三到六個月的空窗期，因此還是會再持續追蹤一年。

成大醫院表示，得知捐贈者是愛滋病感染者後，院方立刻讓接受移植的病患服用抗病毒藥物，並且也對參與移植的26名醫護人員進行檢測。其中和移植手術比較密切的6人，也已經開始服用抗病毒藥物，服藥期間一個月。

成醫表示，對於感到恐慌的醫護人員，院方已經展開心理輔導；移植病患也在成大醫院觀察治療。至於病患家屬是否求償？成醫表示，目前尚未談到這個問題，後續求償或賠償問題，將由成醫和台大醫院討論處理方式。

中央社2011/9/2
治療愛滋器捐病患　諮詢何大一

（中央社記者陳清芳台北2日電）愛滋器捐案的5名受害病患既要服藥抗排斥，也要服藥抗愛滋，衛生署為此組成醫療小組諮詢專家會商最佳治療計畫，美籍華裔愛滋病專家何大一正是其中之一。

衛生署疾病管制局長張峰義今天表示，醫療小組諮詢意見的外國專家不只何大一，還有其他人，他們都認為，5名患者所服用的抗愛滋藥物，不妨礙抗排斥藥效，是最適當的藥物組合。

這5名病患在8月24到25日移植愛滋感染者捐出的器官，26日開始預防性服用藥物，醫療小組建議服藥3個月後再評估應否繼續服藥，停藥之後必須再觀察6個月才能確定是否感染，預計最快明年5月才有結果。

張峰義說，愛滋感染者的器官被植入非感染者體內，以及非感染者的器官移到愛滋感染者體內，國外都有發生，但是案例非常罕見。

台北醫學大學附設醫院愛滋病中心主任廖學聰說，在2000年時，曾有病患在輸入愛滋感染者捐出的血液之後，連續服藥9個月，停藥後追蹤6個月，後來沒有檢出愛滋抗體。

廖學聰說，醫護人員針扎感染愛滋病、愛滋感染者捐出器官，這種案例太罕見，難以類推結果。1000902

NOWNEWS 2011/9/1
愛滋器捐者有病毒陽性反應　衛署：尚難判是否已感染

移植愛滋器官感染者的5名受害病患，目前已有人檢出病毒陽性反應，衛生署醫事處說，這並不是每位患者都已驗出來毒，而這也不是最後結果，今（1）日將邀請專家召開醫療小組諮詢會議，探討該如何追蹤病毒反應及患者後續的醫療照護。

衛生署醫事處長石崇良指出，醫院已對5名受害者個別的初步檢驗結果，有陰性，也有陽性，並非如媒體報導全為陽性。由於器官移植後迄今，時間仍算短，無法判定病毒來自捐贈者或受贈者體內已有感染反應。

由於移植病患本來就會服用抗排斥藥物，加上也給了抗愛滋藥物，都會影響到愛滋檢驗結果，「初檢結果並非最終結果，有待繼續追蹤。」

石崇良指出，今日在疾管局將召開有關愛滋器捐受害者的醫學諮詢會議，由醫療專業中該如提供受害者後續的照護，也同時從學術研究中探討病毒在體內何時反應，及如何釐清患者或捐贈者病毒。

根據衛生署組成受害者關懷協助小組專家籌組關懷團隊，前往與台南成大的病患家屬接觸後，家屬目前最大的困境是「不知怎麼開口對病人說」，現階關懷隊以提供家屬如何渡過焦慮、以及處理重大不幸事件的告知與溝通技巧為主。

中央社2011/8/31
關懷愛滋器捐案　擬法律援助

（中央社記者陳清芳台北31日電）愛滋器捐事件亡羊補牢，財團法人器官捐贈移植登錄中心今天召集心理、社工、法律等專家小組，提供受害病患必要的關懷協助，其中包括法律援助。

器捐中心董事、衛生署醫事處長石崇良表示，衛生署收到台大和成大醫院提交的檢討報告，衛生署要求兩院提供後續醫療照顧及賠償方式，專家小組包括司法界成員，也可以對受害病患提供法律援助。

衛生署已組成專案調查、關懷協助、醫療諮詢3個專家小組，專案調查小組已在昨天首次開會，對台大和成大醫院先開罰新台幣15萬元，關懷協助小組、醫療諮詢小組今、明兩天展開作業。

這起事件是因1名愛滋感染者捐贈器官，台大醫院因口頭檢核失誤，移植前沒有確認書面檢驗結果，以致誤將感染者的器官植入台大醫院與成大醫院共5名病患體內，兩家醫院昨天向衛生署提出檢討報告。1000831

NOWNEWS 2011/8/29
衛生署成立三大專責團隊　提供受害者醫療照護與關懷

衛生署醫事處29日下午對台大發生移植愛滋器官一事，已有初步結論。醫事處長石崇良表示，針對此事件，將成立醫院器捐事件專案調查小組、醫療照護關懷小組與醫療諮詢小組，至於台大醫院將會有何處分，一切要等收到台大的報告後再決定，如果情節最重大時對台大移植小組處以停權一年的處分。

石崇良說，萬一台大醫院移植小組被停權，國內仍有其他醫院移植小組可接手，以目前國內一年約有210位器官捐贈為例，可做心臟移植的有18家、腎臟移植的38家、肝臟移植有23家，以及眼角膜移植的有59家，因此， 不會影響移植患者的醫療權益。

針對台大醫院及成大醫院將感染HIV病毒的器官移植，造成5位病患陷於感染的風險中，衛生署29日上午邀集學者專家緊急召開會議，並依照署長邱文達指示，對於器官受贈者、家屬及相關醫護人員給予最完善之醫療照護外，並成立三個專案小組，主動提供受害者及捐贈者家人所需的協助。

石崇良指出，首先成立專案調查小組，將於二日內邀請學者專家、法界人士與社會團體代表成立三大專責團隊，將以最短之時間，介入台大與成大在移植過程中，進行調查，釐清責任歸屬，並主動提供受害者及其家屬所需協助。

其次，成立受害者關懷協助小組，由器捐中心邀集心理師、社工師、法律等領域之專家，主動拜會病人、家屬以及捐贈者之家屬，以安撫其情緒並轉達政府關切之意，同時提供其必要的協助。

此外，由衛生署疾管局邀集器官移植與愛滋病防治之專家學者組成醫療諮詢小組，協助醫院，提供最佳治療諮詢，建立後續追蹤治療指引，並持續監測病人健康、感染與醫療之情形。

衛生署為儘早釐清該事件之原委，以研採必要之改善措施，恢復國人對於器官捐贈與移植之信心，29日依署長邱文達之指示，預計於兩日內分別就該事件之調查、受害者之協助與醫療處置之諮詢協處等成立三大專責團隊。

至於移植醫院的懲處，石崇良表示，未來如果確定暫停台大醫院器官移植小組暫停業務，為保障等待器官移植者的權益，衛生署署將會安排轉診至其他移植醫院接受手術，所有病患的權益不受任何影響。

中廣2011/8/31
愛滋器官誤植　衛署要求台大成醫提賠償案

為進一步提供「移植愛滋器官受害者與家屬」的醫療照顧，衛生署邀集專家組成關懷協助小組，今天召開第一次會議，要求台大與成大醫院必須取得病患與家屬諒解，並研究出受害者醫療照護計畫，主動提出受害者賠償方案。 （陳奕華報導）

台大誤植愛滋器官疏失，衛生署召開專案調查小組會議後，緊接著31號舉行受害者關懷協助小組的第一次會議，由器捐中心邀集心理師、社工師、法律等領域九名專家組成，提供家屬、患者必要幫助。

衛生署醫事處處長石崇良說：「現在最重要的是受害的病患本人與家屬以及當天相關醫護人員心理上衝擊，我們需邀透過專業醫療人員進行一些輔導與關懷，後續相關補償問題，也會在未來擬定計畫來協助。」

石崇良指出，醫院必須展現誠意，取得患者家屬諒解，達成共識，已經要求院方提出對受害者後續照顧計畫與賠償計畫，並且回報關於家屬與病患處理情形。

NOWNEWS 2011/8/30
兩大醫院檢討報告送達　衛署籲主動提賠償計畫

針對台大醫院誤用愛滋感染者器官捐移植造成5例感染者一事，台大與成大醫院已趕在30日下午5點前將報告書達進衛生署，隨即由專案調查小組成員進行審查。衛生署表示，至於未來賠償一事，屬於告訴仍論，由於民事賠償事涉訴訟過程，希望兩家醫院也能主動釋出善意，先提出受害者賠償計畫，不要讓家屬免於冗長等待，造成二度傷害。

台大醫院由專人送交HIV陽性器官移植事件檢討報告，於30日下午4點50分送達，整份報告書多達20幾頁，上面有台大院長陳明豐用印。至於成大醫院的檢討報告先以電子檔送達，紙本由快遞後補。

衛生署醫事處長石崇良表示，衛生署針對此事所成立的醫療調查小組已待命中，小組成員約15、16人，包括醫界與法界人士與民間代表，成員已排除台大及成大的移植醫師，小組將在未來幾天內進行事件研究調查。

至於關懷醫療諮詢小組，成員有心理醫師、社工，衛生署已要求台大與成大回報對受害患者與家屬的照顧情形。31日關懷小組將討論未來對受害者的輔導、關懷或提供緊急協助等。

石崇良指出，目前受捐者處於愛滋病空窗期，但無法確知感染時間(得驗出病毒數)，以目前血液基金會的作法，由於捐血是無償捐贈，基金會經由酵素免疫檢驗法（ＥＩＡ），或是今年下半年將進行的核酸擴大檢驗法（ＮＡＴ），可將空窗期由22天縮為11天，但仍無法完全免除空窗期的風險，血液基金會才提撥一筆經費，做為日後病人因捐血感染愛滋病患者有所補償。

他說，目前器官捐贈也是無償，健保僅給付手術與器官摘除時的手術費用，以國內一年大約二百例的器捐個案，並不像捐血年200萬袋，規模明顯小得多，因此並未成立賠償救基金，未來得就調查結果，哪個過程出問題，再進行賠償。

由於此次事件可能涉及民事與刑事問題，就民事而言，屬於告訴乃論，如果台大與成大能先提出賠償計畫，經過協商後，病人、家屬與院方都能接受，就不必走上漫長的訴訟問題。

中央社2011/9/4
愛滋器捐後　醫院設關懷小組

（中央社記者龍瑞雲、張銘坤台北4日電）行政院衛生署醫事處長石崇良今天表示，已要求台大醫院與成大醫院成立對家屬及病人心理支持及情緒安撫的關懷小組，提供受愛滋器捐影響的病人及家屬後續支持。

石崇良今天出席台灣自殺防治學會年會暨世界自殺防治日學術研討會，媒體詢問焦點仍圍繞台大醫院發生的愛滋病患移植器官事件。

石崇良表示，器捐事件發生後，已要求台大醫院與成大醫院成立對家屬及病人心理支持及情緒安撫的關懷小組，包括社工師、心理師等。

他說，衛生署也要求器官捐贈中心成立受害者關懷協助小組，做悲傷輔導、心理健康、精神輔導、宗教輔導等，以提供病人及家屬後續支持，讓他們盡早走出心理創傷及衝擊。

對於愛滋病患器官是否可以捐贈，石崇良說，社會傳統觀念改變，科學證據及醫學技術及多元文化的社會下，「這是可以討論的」。

石崇良表示，台灣若能再強化愛滋病衛生教育，將會降低愛滋病被標籤化並受到社會歧視的對待，在器捐事件後，未來也將廣納各方意見，在尊重病人及捐贈者的意願下，針對愛滋病患器官遺愛人間進行討論。

石崇良表示，據國外文獻器官移植接受治療愛滋病患存活率與一般的存活率沒有明顯差別，在科學基礎上，台灣可以討論愛滋器官移植可行性，但最重要是資訊透明公開及器官分配制度不會受到挑戰。

石崇良表示，目前台灣器官移植面臨最大問題是器官來源不足，傳統死後全屍下葬觀念與西方不同，雖然台灣器捐人數不如歐洲、美國等先進國家多，但在亞洲，台灣則僅次以色列位居第2。

去年簽署器官捐贈人數有近1倍成長，他表示，這象徵台灣社會觀念正在進步也正在改變，希望這次器捐事件不要澆熄大眾對於推動器捐的大愛。1000904

台灣新生報2011/8/31
捐血檢驗把關　核酸測試縮空窗期

捐血檢驗程序，將有變化。衛生署醫事處處長石崇良表示，捐血是屬於無常捐贈，血液基金會通常會以「酵素免疫分析法」進行血液檢驗，今年下半年開始，血液檢驗將擴大加做「核酸擴大檢驗」（NAT），可以縮短一半檢驗空窗期。

因接受器官捐贈感染愛滋病患者，是否可領補償救濟金？石崇良處長解釋，現在每一袋血健保都會提撥經費，輸血患者一旦罹患愛滋病，最高有新台幣三百萬元救濟金，不過患者輸血若是經由醫院自行募血或指定捐血，則無法領到救濟金。至於器官捐贈、移植患者是否也要有相關補償機制，還需要經專家、學者進行討論。

昨（三十）日，衛生署專案小組進行第一次會議，共有十五、六人參加會議，包括醫學、移植、手術、醫院管理、法律專家、民間團體代表如消基會等，進行事件調查重點、方向、執行程序討論。台大、成大則須完全迴避。

另外，受害人關懷小組則由九名心理、社會、法律相關背景學者所組成，預計今天召開會議，對受害者進行關懷、協助。

台大已於昨日下午五時前送交檢討報告至衛生署，回報受害者後續關懷、照顧計畫及賠償方案。專案小組成員會初步整理台大、成大兩份檢討報告，做為事件調查參考。

中國時報2011/8/31
補償移植染愛滋　衛署評估

【邱俐穎、黃依歆／台北報導】台大醫院爆發誤植愛滋病患器官事件，但依目前法令，因器官移植感染愛滋病者未有任何補償機制，不過醫院疏失對五位器官受贈者的傷害已經造成。衛生署昨鬆口表示，將評估比照輸血感染愛滋病者，讓感染愛滋的器官受贈者也能獲得補償、救濟。

目前每袋捐血血液中，會提撥百分之一的經費作為基金，提供因接受輸血感染愛滋者做為補償，每名受害者可獲得三百萬元。自民國八十一年到去年，國內就有廿五名因輸血感染愛滋後獲得救濟個案。

疾管局副局長施文儀指出，例外的是醫院的「自行募血」與親友間的「指定捐血」，若不幸感染愛滋目前尚無救濟金給付。許多民眾會因為信不過陌生人的血，寧願指定親友血液，但據捐血中心研究報告顯示，指定捐血的不良率並沒有低於一般捐血。

衛生署醫事處長石崇良表示，未來不排除找專家研議，比照輸血染愛滋的補償模式，從器官摘除及移植手術的健保給付中撥出部分金額，作為器官受贈者染愛滋的救濟補償金。不過他坦言，現今國內器官捐贈一年僅二百例，不像捐血一年高達二百萬袋，分母太少。

由於相關新聞報導篇幅多，截為不同篇章如下：