| 愛滋器官移植事件相關報導（一）
中國時報2011-08-29
血型不符 台大病患逃過禍心
【張翠芬／台北報導】
▲台大醫院爆發史上最嚴重的器官捐贈醫療疏失，器官移植安全引發關注，在醫療過程中器官捐贈者都須經過愛滋、梅毒等檢驗，以避免此類疏失發生。（攝影中心設計構成）
我們錯了▲台大創傷醫學部主任柯文哲對此次移植疏失，表示千錯萬錯都是台大的錯。（本報資料照片/季志翔攝）
我們錯了▲台大醫院將愛滋感染者的器官移植給其他病人，造成多人可能感染。台大醫院外矗立的「向器官捐贈者致敬」雕像，顯得格外諷刺。（陳信翰攝）
同日心臟移植不同命！在台大醫院等候心臟移植的中年男子，靠葉克膜撐了十八天，原本可能植入「愛滋心臟」，因血型不符，那顆心臟被送到成大醫院，這名男子也在同一天等到台東馬偕病患捐出的心臟，順利完成移植手術，幸運逃過遭愛滋感染的風暴。
台大醫院發生移植愛滋器官的重大疏失，愛滋感染者捐贈的肝、肺、腎等器官，全數都在台大完成移植手術，外界原本不解為何只有心臟送到外院，原來是「血型不符」。
據了解，台大醫院心臟外科目前有四名病患等候心臟移植，廿四日接受心臟移植的病患，是一位五十幾歲的中年男子，他已因多重心臟疾病開刀住院多次，一度心臟衰竭，靠葉克膜撐了十八天，這次終於換心成功。
但是，在等待換心的過程，卻如同洗三溫暖。因為好不容易，有人主動捐贈器官給台大，比對後竟然血型不符，又得再等。
還好，台東馬偕也捎來好消息，一位卑南鄉歐姓男子願意捐出全身器官，心臟剛好合用，廿四日當天完成移植手術，目前復原良好。
這位中年男子在病房外擺了藥師佛護身符，據轉述，對沒被植入「愛滋心」，家人和男子都覺得「好家在」（幸運），更感謝醫療團隊術前細心比對，及冥冥中神明的保佑。
捐出心臟的五十一歲歐姓男子，是在八月十三日騎機車返家，因會車不慎摔倒，由於未戴安全帽，頭部受到重創，送到台東馬偕醫院時，已陷入昏迷，進行腦部手術仍未見改善。醫療團隊說明病情後，家屬廿三日表示願意捐贈其全身可用器官組織，台大在廿四日上午前去台東馬偕摘取心臟。
台東馬偕表示，歐姓男子平時打零工為業，家境不寬裕，留下兩名仍在學的稚女。歐某弟弟說，雖然哥哥生前生活條件不好，但將可用的器官組織捐贈給有需要的人，幫助更多人恢復健康與延續生命，是美好的遺願。
捐贈器官當天，醫院牧師與其他志工藉由詩歌，讚揚他無私的奉獻，現場充滿不捨之情。
聯合報 2011/08/28
器捐男母自責：知兒是同志 不知染愛滋
【聯合報╱記者高宛瑜／新竹市報導】一名男子在新竹墜樓死亡，本月廿四日由加護病房轉到開刀房摘除器官移植捐贈，慈濟志工在一旁助念，連家屬都說不知道死者是愛滋病患。
本報資料照片／記者張念慈攝影「我們真的不知道，我們也非常震驚！」器官捐贈Ａ君的母親與家屬昨天獲悉Ａ君是愛滋感染者時，淚水夾雜震驚，連問了好幾次「是真的嗎？」隨即自責地說，「我們知道兒子是同性戀，但不曉得他感染愛滋，我們是想救人，怎麼反而變成害人？」
本報記者昨天下午到Ａ君住處訪家屬，「是否知道死者生前身體有一些狀況？」Ａ君父母與姊姊一臉納悶反問「什麼狀況？」記者告知「醫院通知Ａ君有愛滋病」。
擔任慈濟志工的母親，震驚得連問好幾次「真的嗎？有確定嗎？受贈器官者怎麼辦？會不會被感染？」她搖頭掉淚，癱坐在沙發上；簽署器捐同意書的男子姊姊，驚訝到走路時雙腳都在發抖，不斷自責地說「真的…很抱歉」。
Ａ君的父親說，他昨天才知道兒子有愛滋病，愛滋病例應該要全國通報，「器捐前，難道醫院沒檢查嗎？」讓他難過又不解。
男子母親說，昨天上午才到法會為兒子念經，兒子被宣布腦死，器官都還完好，他們想「如果把器官捐出去，可以幫助更多人」，於是聯絡認識的台大醫院新竹分院醫師，廿四日傍晚進開刀房摘除器官，慈濟志工也一路助念。
男子姊姊說，家人決定器捐時很掙扎，因為這是他們幫弟弟做的決定，家人僅知道他有憂鬱症病史，也照實在同意書上填寫，全家人好不容易將弟弟往生的悲痛，化為做善事的欣慰，如今卻得面對這個噩耗，「我們真的不知道要怎麼面對受捐的人」。
器捐男子是家中老么，本在台北開服飾店，五年前結束店面回新竹，因為憂鬱症在家中休養，廿三日返家不慎墜樓死亡。
男子的母親說，兒子念大學時說「不娶老婆」，她帶兒子到醫院身心科看診，兒子坦承他是同性戀，「我們都可以接受」；兒子交友圈單純，他交的每個男朋友，家人都知道，偶爾說要去台北看診，但他都說是去看憂鬱症，「他可能不敢跟我們說得了愛滋病，如果知道，我們也不會器捐」。
「如果有錯我們來承擔，不要牽扯到其他人。」男子的姊姊說，當時安慰他們的蔡姓志工和醫生都是好意，「我們不怪任何人」，如果導致受捐者感染，「我們非常抱歉」；她說，弟弟的男友似乎不知弟弟罹患愛滋病，將趕快聯絡弟弟男友去檢查。
中央社2011/8/28
器捐美事變災難 醫界震撼教育
（中央社記者陳清芳台北28日電）台大醫院發生愛滋男捐器官給5名病患事件，器官捐贈和愛滋人權團體及相關醫師認為，每個捐贈者都可能是潛在的感染者，醫界應記取教訓。
這名愛滋男由新竹市衛生局列管在案，生前隱私保護滴水不漏，24日腦死捐贈器官時，家屬和勸募器官的台大醫院均不知情，台大醫院檢核流程未看書面報告，口頭傳達失誤，26日才發現疏失，心、肝、肺、腎等器官已植入台大、成大等醫院的5名病患體內。
中華民國器官捐贈協會秘書長吳英萊說，這5名病患及家屬才剛燃起重生的希望，如今還沒有度過器官排斥危險期，就想到可能感染愛滋病毒，「以後該怎麼活下去？」，想必是恐懼、憤怒、不安等複雜情緒交織。
吳英萊指出，台灣1年僅約200人捐贈器官，或許器官捐贈移植登錄中心可以和衛生署疾病管制局考慮，比對捐贈者是否是列管在案的愛滋感染者，事先排除；當然，醫院的檢驗把關也絕不能馬虎，以免原本延續生命的器捐美事變了調。
愛滋病、肝炎、梅毒等傳染病都會因器官移植而感染，愛滋感染者權益促進會秘書長林宜慧強調，「問題不是出在捐贈者感染愛滋」，器官捐贈移植業都有檢驗規定，台大醫院若執行標準作業流程，就不會發生這個事件。
林宜慧說，有些接受治療的愛滋感染者日常生活一如常人，有人未做檢驗不知道已染愛滋，還有人正值愛滋感染的檢驗空窗期，他們都可能發生意外事故，由不知情的家人代為決定捐贈器官，「醫院應該把每個捐贈者都當成潛在的感染者」。
「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第11條也規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒（愛滋病毒）有關檢驗；檢驗呈陽性反應者，不得使用。
台灣器官移植醫學會理事長、成大醫院外科部主任李伯璋指出，摘取器官到病患移植，分秒必爭，勸募器官的醫院要搶時間的話，捐贈者檢驗報告應用特急件處理，確認排除捐贈者感染的步驟，一個都不能省，移植團隊動刀前，還要再三確認，以免出錯。
台北醫學大學附設醫院愛滋病防治中心主任廖學聰對這起事件感到很震撼，但他認為，愛滋感染者隱私保護措施沒有必要因此開倒車。他表示，醫院的檢驗疏失要檢討改進，如果一切都做了，不幸發生愛滋檢驗空窗期造成他人感染，只能盡快補救，給予受害者全套的預防治療，設下停損點。
因國人傳統觀念，導致過去宣導器官捐贈遇到不小阻力，這次台大醫院發生愛滋男捐器官給5名病患事件，醫界應記取教訓，檢核流程，以免美事變災難。1000828
中央社2011/8/28
誤植愛滋器官 究責仍在羅生門
（中央社記者陳清芳台北28日電）台大醫院誤將1名愛滋感染者捐贈器官用於移植，事件肇因於檢核流程口頭傳達疏失，器官勸募協調師和檢驗師對於責任歸屬各說各話，院方尚未擬出失職究責名單。
台大醫院正在調查事件過程，就器官勸募、捐贈者檢驗、移植前確認等流程，檢討缺失。院方發言人譚慶鼎今天表示，預計要在30日向衛生署提交完整的調查報告。
初步了解，愛滋感染者是在新竹南門醫院捐贈器官，血液檢體送到台大醫院檢驗，台大協調師出差到新竹，和台大醫院檢驗部電話聯繫，不知是檢驗師口誤，還是協調師聽錯，誤將「reactive（陽性）當成non-reactive（非陽性）」，書面報告正確，只是移植團隊在摘取器官進行移植時，沒有再次檢視。
知情人士指出，台大醫院外科部和檢驗部對於疏失責任歸屬處於「羅生門」，正在為失職懲處名單各說各話。不過，譚慶鼎說，現在沒有所謂「懲處名單」。
至於等待器官移植家屬是否對台大移植團隊產生疑慮、檢方是否主動了解全案是否涉及業務過失，譚慶鼎一概表示，沒有接獲這方面的傳聞或訊息。
她說，器官捐贈者不會天天都有，目前看不出此事件對台大器官移植醫療業務的影響。
衛生署醫事處長石崇良指出，台大醫院顯有疏失，衛生署將於調查完畢後，視情節給予行政處分，如果致使器官移植病患傷亡，台大醫院最重將面臨新台幣50萬元罰鍰，停止1年的移植醫療業務。1000828
中央社2011/8/28
愛滋器捐 邱文達指示亡羊補牢
（中央社記者陳清芳台北28日電）台灣大學醫學院附設醫院誤用愛滋感染者器官致使5名患者受害，訪美的行政院衛生署長邱文達聞訊，指示台大醫院治療受害病患等補救措施，也決定提前返台處理，並投入風災防救。
邱文達透過幕僚表示，獲知這項重大醫療疏失事件後，立即詢問衛生署相關主管，了解事件成因，現已要求台大醫院應負責，對受害者提供愛滋感染預防性緊急投藥。
他說，器官捐贈移植登錄的作業環節中，對捐贈者檢驗排除感染的確認程序，有檢討空間，也要加強醫院器官移植作業人員教育訓練，確保病人安全。
邱文達19日晚間公務出訪美國，原訂9月1日返台，現因颱風來襲，台大醫院又發生重大醫療疏失，加上立法院新會期開議在即，已決定提前返台，視更改機位情況，30日或31日返台。
衛生署醫事處長石崇良表示，執行移植手術的台大醫院、成功大學醫學院附設醫院將在30日提交事件調查報告，衛生署檢視報告後，將請台大、成大醫院相關人員到衛生署說明，找出問題癥結，才能對症下藥。
他說，醫界應謙卑自省，靜待調查報告，不必放話揣測原因，武斷歸咎責任，造成各說各話的「羅生門」，進而打擊移植醫療團隊士氣，傷害器官捐贈者愛心，破壞愛滋感染者權益。
衛生署疾病管制局副局長施文儀表示，受害者接受抗愛滋的預防療程，疾管局將從旁協助，未來如果確定感染愛滋，也不要擔心醫藥費，疾病局會以公務預算提供補助，或評估對台大醫院代位求償，請台大醫院賠償疾管局墊付的費用。1000828
TVBS 2011/8/28
「細胞交換」器捐染愛滋 機率「百分百」！
心臟移植權威拿出手術用針，相較於一般針筒，雖然感染HIV機率較低，不過這回台大醫院發生的誤植器官事件，卻遠遠超出手術針的問題。
感染科醫師表示，如果是感染HIV血液，不小心噴到黏膜，例如口腔黏膜，感染機率較低，大約萬分之1，但如果是HIV的針筒扎到皮膚，微量血液暴露，機率提高到千分之3，如果是輸血，HIV血液直接進入體內，循環全身，病毒擴散，感染機率提高到9成以上，而器官移植更不用說，不僅血液，甚至涉及器官組織、細胞交換，感染HIV機率幾乎是百分之百，而且透過移植，可能把B肝、C肝病毒，帶到接受者身上。
心臟移植權威還提出令人憂心的藥物問題。振興醫院心臟醫學中心主任魏崢：「我想這種病患在移植器官以前，體力都不會太好，加上器官移植後，還要使用抗排斥藥物，讓他的抵抗力還要更差一點，當然他對愛滋病毒抵抗力，還要會比較差。」
臺大醫院誤植器官震驚全台，不僅受贈者成了HIV高危險群，最痛心的恐怕是這名捐贈者的家屬了，事前不知道兒子有愛滋，現在卻因為想救人反而害了人，家屬自責，眼淚決堤，畢竟遺愛人間，如今卻成了遺「害」人間！
中國時報2011/8/28
專家：感染機率近百分百 須立即治療
【黃天如／台北報導】接受愛滋感染者的器官移植，被感染的機率，幾乎是百分之百！專家表示，不論是預防或是治療，現在能做的，只有立即開始對五名器官受贈者進行雞尾酒療法投藥，且應盡量拉長用藥時間。
台北醫學大學附設醫院愛滋病防治中心主任廖學聰表示，人體器官及組織包含細胞、淋巴球及血液，所以，器官、組織移植傳染愛滋的機率，理論上比輸血還高，「感染率就算不是百分之百，至少也有九成以上！」
陽明大學愛滋病防治及研究中心主任陳宜民更斬釘截鐵地說，移植愛滋感染者的器官毫無疑問一定會被感染，目前受贈者要接受的就是「治療」，不是什麼預防性投藥。
廖學聰說，十多年前國內曾發生醫護人員遭愛滋感染者針紮事件，雖然當時並不確定當事人是否因此被感染，但醫療機構仍對其進行為期四周的單一藥物預防性投藥。而依流行病學回溯性調查，即使是單一藥物的預防性投藥，也可減少遭針紮者八成被感染的機率。
他說，目前對愛滋感染者的標準治療方式，為同時投以三種（含）以上的抗病毒藥物，也就是俗稱的「雞尾酒療法」，只要投藥時間夠長，預防感染效果應有機會比單一藥物有效。
中國時報2011-08-28
病患、醫護都受害 成大氣憤無奈
【洪榮志／台南報導】成功大學附設醫院院長林炳文昨晚氣憤又無奈地指出，由於接受愛滋患者器捐的病人，及在不知情之下進行器官移植的六名成大醫院醫護人員，日後都有可能感染愛滋病，因此病人及成大醫院也都是此事的受害者。
林炳文表示，成大醫院上周四的確從台大醫院接收一顆器官捐贈患者的心臟，並且已於當天成功地移植到另名心臟病患者的身上，手術過程十分順利，目前接受移植的患者仍在醫院住院療養中。
對於器捐患者罹患愛滋病一事，由於成醫事先完全不知情，也不清楚台大醫院為何沒有事先調查器捐對象有否罹患愛滋病，因此已經連夜聯繫台大醫院，台大也緊急派員南下說明全案發生的經過。
林炳文表示，接受心臟移植的病患，感染愛滋病的機率相當高；至於成大六名醫護人員感染愛滋的機率雖然比較低，但也不是完全沒有風險。
他說，目前院方除了已經對該名接受心臟移植的病患，以及六名醫護人員，進行愛滋病的治療措施外，也已將此事告知家屬。
鑑於接受心臟移植的病患，很可能會因為移植感染愛滋的心臟，導致全身也感染愛滋病，因此日後即使再移植另顆健康的心臟，也無法避免愛滋感染，因此只能直接進行愛滋治療。
林炳文認為，目前的醫療水準，對愛滋病已經能夠有效控制，假以時日後，應該可以治療這種世紀之病。
中央社2011/8/27
愛滋移植案 台大沒看檢驗報告
（中央社記者陳清芳台北27日電）台大醫院誤將1名37歲愛滋感染者捐贈器官用於5名病患移植。台大醫院今天說，院內人員僅電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，發生認知錯誤，並未從電腦檢視書面報告。
台大醫院發言人譚慶鼎今晚召開記者會，對於這項疏失，表達歉意，也會檢討原因，院方將待檢討報告完成後，再決定懲處失職人員。
譚慶鼎指出，此事件發生原因，是因為院內人員僅用電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，未按標準程序上以電腦檢視書面報告，對於口頭的「reactive(陽性)」、「non-reactive(非陽性)」產生認知錯誤，以致誤將愛滋感染者的器官移植給病患。
台大醫院感染科主治醫師洪健清指出，台大醫院並不知道這位捐贈者是個愛滋感染者，地方衛生局基於保護感染者隱私，也不會讓感染者身分曝光，台大醫院外科團隊進行移植手術前，沒有任何蛛絲馬跡可以得知捐贈者感染愛滋。
這名捐贈者是37歲男子，24日因頭部外傷送新竹市南門綜合醫院急救，由於昏迷指數僅剩下3，情況不樂觀，家屬不知男子是新竹市政府衛生局列管的愛滋感染者，連絡台大醫院器官捐贈小組，將器官捐贈給5名病患，其中4人在台大醫院，1人在成大醫院。1000827
中央社2011/8/27
台大移植愛滋器官 5人受害
（中央社記者陳清芳台北27日電）台大醫院誤將1名愛滋感染者捐贈器官用於移植，已知導致5名接受器官移植病患遭受愛滋感染高風險，現已緊急對病患投以抗愛滋藥物。衛生署要求台大醫院3天內提出報告。
這是台灣首次發生器官移植可能導致病患感染愛滋病事件，台大醫院今天緊急通報衛生署，並主動向病人與其家屬致歉及說明原委。
衛生署疾病管制局副局長施文儀指出，台大醫院對捐贈器官者，均有進行愛滋病毒檢測；然而，不知哪個環節出差錯，誤用1名感染者所捐贈器官，導致5名接受器官移植的患者遭受愛滋病毒威脅。1000827
中央社2011/8/27
台大移植愛滋器官衛生署究責
（中央社記者陳清芳台北27日電）台大醫院誤將1名愛滋感染者器官用於器官移植，導致5名病患受害，有遭到感染之虞。衛生署要求台大醫院對受害患者提供醫療照護，如查明院方確有疏失，將依法究辦。
台大醫院表示，將會3日內提交事件調查報告，今天晚間將說明緊急處置措施，現已對接受器官移植的病患給予預防性緊急投藥等補救措施。
衛生署醫事處長石崇良指出，全案的責任歸屬，將於調查完畢後，衛生署視情節給予台大醫院適切的行政處分。
醫事處表示，台大醫院醫療業務管理如有明顯疏失，致使器官移植病患傷亡，台大醫院將面臨新台幣5萬元以上、50萬元以下罰鍰；相關診療科別門診、住院等服務項目，可被處1個月以上、1年以下停業處分或廢止其開業執照；如為醫事人員的過失，將依醫事人員法規懲處。
「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒（愛滋病毒）有關檢驗；檢驗呈陽性反應者，不得使用，違者處新台幣3萬元以上、15萬元以下罰鍰，因而致人感染愛滋病毒者，處3年以上、10年以下有期徒刑。
醫事處說，如果全案是愛滋感染者蓄意隱瞞感染事實，同條例也規定，明知自己為感染者，而供血或以器官、組織、體液或細胞提供移植或他人，致傳染於人者，處5年以上、12年以下有期徒刑。1000827
（圖為台大醫院，中央社檔案照片）
新頭殼newtalk 2011.08.27
5台大病患因器官移植疑罹愛滋 衛生署究責
謝莉慧/台北報導
台大醫院誤將1名愛滋感染者的器官捐贈用於移植，導致5名病患受害，有遭到感染之虞。衛生署今(27)日要求台大醫院要在3天內提交事件調查報告，如查明院方確有疏失，將依法究辦。台大醫院表示，已對接受器官移植的病患給予預防性緊急投藥等補救措施。
據了解，發生該離譜醫療疏失是緣於一名38歲男子本月24日墜樓身亡，其母表明願將愛子器官捐出，由台大醫院醫療團隊摘除心臟、肺臟、肝臟及2個腎臟，隔天移植給5名病患，但在昨天進行愛滋病檢驗發現，居然是陽性反應，緊急通報疾管局，疾管局要求院方告知病患，並進行預防性投藥。
衛生署醫事處長石崇良表示，全案的責任歸屬，將於調查完畢後，視情節給予台大醫院適切的行政處分，如有明顯疏失，致使器官移植病患傷亡，台大醫院將面臨新台幣5萬元以上、50萬元以下罰鍰；相關診療科別門診、住院等服務項目，可被處1個月以上、1年以下停業處分或廢止其開業執照；如為醫事人員的過失，將依醫事人員法規懲處。
根據「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒（愛滋病毒）有關檢驗；檢驗呈陽性反應者，不得使用，違者處新台幣3萬元以上、15萬元以下罰鍰，因而致人感染愛滋病毒者，處3年以上、10年以下有期徒刑。
衛生署表示，如果全案是愛滋感染者蓄意隱瞞感染事實，同條例也規定，明知自己為感染者，而供血或以器官、組織、體液或細胞提供移植或他人，致傳染於人者處5年以上、12年以下有期徒刑。
中國時報2011-08-28
台大明顯疏失 最重處移植停一年
【黃天如／台北報導】台大醫院誤將愛滋感染者器官用於移植，衛生署醫事處長石崇良昨日表示，台大醫院明顯有業務疏失。依據醫療法，除可處最高五十萬元罰鍰，還可對其違反規定的器官移植業務，處以一個月以上一年以下停業處分。
此外，針對個人也有處分。依「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第十一條規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先進行愛滋病毒相關檢驗，檢驗呈陽性者不得使用，違反者將處三萬元以下十五萬以下罰鍰，造成這起疏失的相關行為人還將被求處三年以上十年以下有期徒刑。
石崇良說，台大是全國進行器官移植個案最多的醫院，昨天一早衛生署接獲通報，得知院方犯下此一要命疏失，一度還很難相信竟會發生這種事。衛署已要求台大三日內，也就是最晚卅日須提交完整報告，交代整件事的來龍去脈。
他說，雖然全案責任歸屬，仍有待台大的報告內容，再由衛生署會同台北市衛生局，依權責介入調查。但台大摘取捐贈者器官前檢驗愛滋呈陽性反應在前，台大、成大醫院器官移植小組接獲的檢驗報告卻為陰性，「訊息傳遞出了問題，明顯是業務疏失。」
根據醫療法第一○八條，台大除將面臨最重五十萬元罰鍰，其器官移植業務還有可能被處一個月以上一年以下停業處分。
國內器官捐贈風氣原本就很低落，如今連龍頭醫院台大都搞烏龍，未來是否會對器官捐贈及移植蒙上陰影？對此石崇良說，器官捐贈遺愛人間是有意義的事，希望民眾不要因為此次事件，阻礙大愛推動。
中央社2011/8/27
移植愛滋器官 病患可求償
（中央社記者林長順台北27日電）台大醫院誤將1名愛滋感染者器官用於器官移植，導致5名病患受害，有遭到感染之虞。法界人士指出，若病患確實遭到感染，可提民事侵權行為損害賠償訴訟，確保權益。
台大醫院誤將1名愛滋感染者捐贈的器官用於移植，已知導致5名接受器官移植病患遭受愛滋感染高風險，現已緊急對病患投以抗愛滋藥物。衛生署要求台大醫院3天內提出報告。
法界人士表示，若因此導致接受移植的病患遭受感染，病患有權提出「業務過失致重傷害」告訴，可處3年以下有期徒刑、拘役或新台幣2000元以下罰金。
法界人士說，即使檢察官或法院認定構成業務過失致重傷害罪，只要被告認錯或願意和解，即使法官判決有罪，刑度並不高，甚至判決緩刑。原告可循民事途徑確保權益。
法界人士指出，舉最近判決的案子為例，已故口蹄疫專家何維莊因醫療疏失成為植物人。刑事部分，法院依業務過失致重傷害罪判處醫師6月徒刑、得易科罰金、緩刑2年定讞。民事部分，最高法院判決何維莊家屬獲賠4000多萬元。
另外，「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒（愛滋病毒）有關檢驗；檢驗呈陽性反應者，不得使用，因而致人感染愛滋病毒者，處3年以上、10年以下有期徒刑。
如果全案是愛滋感染者蓄意隱瞞感染事實，同條例也規定，明知自己為感染者，而供血或以器官、組織、體液或細胞提供移植他人，致傳染於人者，處5年以上、12年以下有期徒刑。1000827
中國時報2011-08-28
國外輸血染愛滋 衛生首長下台 消基會：受贈者及性伴侶皆可求償
【游婉琪、葉芷妘／台北報導】台大醫院誤將愛滋病患者器官移植，導致五名器官受贈者有高度感染愛滋風險。消基會表示，過去國外曾發生輸血感染愛滋案例，最終以衛生署長下台做結。假若台大醫院證實確有醫療疏失，五名受贈者及其性伴侶皆可提出求償，最高可達千萬。
高雄醫學大學醫學系系主任林志隆表示，愛滋病是透過體液和血液傳染，捐贈過程中，多少都會有血液，如果捐贈者有罹患愛滋病，病毒會一起帶到受贈者的體內。
消基會醫療糾紛處理委員會委員黃天祥說，愛滋病會透過性行為與傷口等傳染，如證實院方確實有醫療疏失，器官受贈者與受贈者性伴侶皆可向法院提出告訴，要求院方負起醫療費用、醫療照護、被害者本人及家屬的精神損害、勞動力損害等賠償。
消基會董事長蘇錦霞則說，過去屢見病患因輸血感染愛滋，至少都可判賠百萬以上，五名受害者估計可向台大醫院索賠千萬。
黃天祥表示，原本看似一起遺愛人間的器官捐贈，卻不幸導致罹患愛滋，實在讓人痛心。
中央社2011-08-28
誤植愛滋器官病家驚 尚未求償
台大醫院誤將1名愛滋男子捐贈的器官，分配給5名病患使用，台大承認錯誤，將負擔患者預防治療的醫療費用，現在震驚中的家屬尚未對台大醫院採取法律行動。
台大醫院是在24日晚間進行器官移植手術，26日獲知捐贈者感染愛滋時，當天就向移植愛滋器官病患的家屬道歉及說明原委，至於雙方的溝通過程，院方發言人譚慶鼎表示不便透露。
台大醫院新聞稿白紙黑字指「對於發生此項錯誤…，未來將給予接受移植者最妥適的醫療照顧，也會負責之後所有的責任」，受害病患已接愛滋感染的預防性緊急投藥。
院內人士指出，發生這件事，相關醫護人員心裡不好受，士氣受影響，病患家屬也很震驚，病患還躺在加護病房內，尚未脫離器官排斥的險境，家屬不知道要如何開口說明捐贈者是愛滋感染者，沒有心情考慮要不要提告、要控告誰的問題。
這名愛滋男由地方衛生局列管在案，為何還能捐贈器官呢？衛生署疾病管制局副局長施文儀說，愛滋列管和檢驗捐贈者，是兩回事，列管目的是管理感染者，不是為其他人的醫療服務，醫院與其等衛生機關查詢捐贈者是否列管愛滋，自己早就能做完愛滋檢驗。
施文儀認為，這件事有可能變成醫療糾紛，家屬以後要不要採取法律行動，可以從長計議。1000828
中央社2011/8/27
愛滋器官案 病家心懸感染風險
（中央社記者陳清芳台北27日電）台大醫院誤用愛滋感染者捐贈的器官，導致5名器官移植病患要服藥抗排斥，還要服藥抗愛滋，須追蹤半年才能確定是否染愛滋，病家來不及感受重生喜悅，就陷入震驚情緒。
1名37歲男子24日因墜樓送新竹市南門綜合醫院急救，情況不樂觀，家屬不知男子是新竹市衛生局列管的愛滋感染者，連絡台大醫院器官捐贈小組，台大醫院因檢驗疏漏，將器官移植給5名病患，其中4人在台大醫院，1人在成大醫院。
台大醫院感染科主治醫師洪健清今晚指出，院方昨天告知器官移植的病患家屬，家屬的反應非常shock（震驚），畢竟這是非常罕見、誰也不希望發生的事。
洪健清說，「現在無法得知病患是否已經感染愛滋」，已知輸入愛滋感染者的血液時，愛滋感染率將達9成以上，至於移植感染者的器官，器官內的血液帶有愛滋病毒，病患感染愛滋的可能性很高。
在加護病房內的台大醫院4名病患，尚未脫離器官排斥的險境，也未確認是否遭到愛染。但是院方已進行愛滋預防性緊急投藥，使用核(廾甘)酸反轉錄（酉每）抑制劑、嵌入（酉每）抑制劑等新藥組合，能抗愛滋病毒且不傷害器官。
這是台灣首次發生愛滋感染者捐贈器官移植，洪健清估計，植入感染者器官的患者預防服藥2星期後，即可大幅抑制愛滋病毒複製能力，至少要連續服藥2個月，預計6個月，才能確認是否感染。
洪健清說，美國1994年發生4個此類案例，後來抗愛滋的雞尾酒療法盛行，曾有研究顯示，腎臟移植感染愛滋的病患接受預防投藥後，植入腎臟的功能並未因此受到明顯損害。
台北醫學大學附設醫院愛滋病中心主任廖學聰指出，愛滋孕婦服藥預防胎兒感染愛滋病的機率可壓低到1%以下，被污染針頭扎到的醫護人員預防服藥，染愛滋風險降低8成，至於愛滋感染者捐贈器官的案例很少，無法預料器官移植者預防服藥能發揮多大的功效。1000827
中央社2011/8/27
愛滋器官移植 醫護恐慌家屬怒
（中央社記者張榮祥台南27日電）台大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用於移植，造成摘取心臟完成移植的成大醫院移植團隊的恐慌，接受器官移植病患家屬知情後也很憤怒，成醫展開檢測及投藥，必要時進行心理輔導。
成大醫院說，成醫24日上午10時接獲台大醫院通知，新竹南門醫院有心臟可以分享移植，捐贈者愛滋病毒抗體陰性反應，成醫立刻派出移植團隊到南門醫院摘取心臟，昨天凌晨完成心臟移植手術。
未料，成醫昨晚再度接獲台大醫院通知，得知捐贈者愛滋病毒抗體陽性反應，院方今天馬上讓移植病患服用抗病毒藥物，並開會討論如何善後。
成醫負責這次移植的醫護人員共有26人，全接受檢測，其中和移植手術較密切的6人，也開始服用抗病毒藥物。成醫說，移植團隊的恐慌及移植病患家屬的憤怒，是可以理解的，院方也盡全力處理。
成醫說，現階段以穩定病患狀況為主，後續處理有待和台大醫院商討。院方已緊急連絡精神科，必要時對病患、病患家屬及移植醫護人員進行心理輔導。1000827
TVBS 2011/8/27
離譜！「愛滋」器官5人受贈 台大操刀
醫護人員忙進忙出，就是為了器官捐贈，原本是遺愛人間，現在卻成為最大惡夢，台灣醫療界有史以來頭一遭，誤把愛滋病患器官，移植到等捐贈的患者身上，執刀的竟然還是國內醫學界第一把交椅。新竹衛生局人員：「(愛滋病患)以前都在台北市立醫院進行治療，所以…我想…就是當他(台大)在進行移植的時候，並沒有知會我們。」
新竹地區醫院在8月有位腦死患者，家屬「主動」通知台大醫院器官捐贈小組OPO，想進行器官捐贈，台大醫院火速趕往新竹，取下腦死患者的心、肺、肝、腎，一共有5名受贈者，除了心臟給成大，剩下的都給台大做移植，台大到新竹醫院取器官同時，台大檢驗小組，也進行HIV檢驗，結果是陽性，證實是有愛滋病，但不知道是那個環節出錯，台大移植團隊還是進行手術，讓病患暴露在愛滋風險當中。
新竹醫院人員：「他(愛滋病患)的家屬，他們自己決定要把器官捐贈，他們自己主動聯絡台大醫院。」
據了解，台大已經緊急對5名受贈者投以抗愛滋藥物，但亡羊補牢，就怕為時已晚，拿感染HIV病毒的器官做移植，台大聲譽面臨史上最嚴重考驗。
TVBS 2011/8/27
「驗出HIV卻照器捐」 醫院恐負刑責
警車開道搶時間護送器官，讓捐贈者大愛流傳下去，只是沒想到台灣竟然發生首次HIV感染者捐贈器官，移植到病患身上，到底哪個環節出問題？
其實這名器捐捐贈者是在死後才驗出HIV病毒，家屬可能在不知情的情況下，簽下同意書，不過依據器官捐贈流程，醫院在判定腦死這段時間，會針對捐贈者做血清篩檢，包括B型、C型肝炎、HIV以及梅毒，接著還會進行調查，了解病患是不是屬於高危險群，一切檢查沒問題，才能進行手術摘除器官。
器官捐贈協會秘書長吳英萊：「就是從來沒有聽說過(HIV器捐)，各方面都滿嚴謹的。」
都很嚴謹怎麼還出錯？目前衛生署調查，檢驗報告在HIV的部份呈現陽性，照理根本就不能繼續器官捐贈，現在最有可能就是訊息上傳遞出現誤差，移植團隊在不知情的情況下，進行手術。衛生署醫事處長石崇良：「除了有3萬元以上、15萬元以下罰鍰，不幸造成其他的人感染HIV，還有會有3年到10年有期徒刑。」
衛生署已經要求醫院3天內提出檢討，而一旦受贈者遭到感染，醫院得負起刑事上責任，而捐贈家屬如果事先知情還捐贈，也會有責任。
中廣新聞網2011/8/27
台大醫院發生嚴重醫療疏失
新竹市一名列管愛滋病男子日前發生墜樓意外，由台大醫院進行器官移植，過程中因為檢驗不確實，導致五名接受器官移植的病患、成為愛滋感染高風險者，目前已經緊急對接受移植的病患投以抗愛滋藥物。衛生署「醫事處長」石崇良指出，除了將對台大醫院進行「行政處分」之外，醫事人員的過失也將依照「醫事人員法」加以懲處。 （閻大富報導）
這名三十七歲男子在二十四號因頭部外傷送醫急救，由於昏迷指數僅剩下三，家屬主動連絡台大醫院器官捐贈小組，將死者器官摘除後返回台北。
但這名男子是列管的愛滋病患，依規定台大醫院移植前必須進行檢驗，卻在過程發生疏失，導致五名病患可能有感染愛滋病毒之虞，台大醫院發言人譚慶鼎表示，事件原因出在檢驗人員的溝通發生問題，事後又沒有再作確認。
而對於台大醫院的疏失，衛生署醫事處長石崇良表示，全案的責任歸屬，將等調查完畢後，視情節給予台大醫院適切處分。
醫事處表示，相關診療科別門診、住院等服務項目，將可被處1個月以上、1年以下停業或廢止其開業執照，如為醫事人員的過失，將依醫事人員法懲處。
中國時報2011/8/28
志工母自責：以為做功德 不知兒染HIV
【李坤建／竹市報導】台大醫院誤將愛滋感染者的器官捐贈用於移植，導致五名病患受害。器官捐贈者的家屬獲悉後相當震驚，尤其是當初主動聯絡台大的死者母親，更是自責、內疚，「我不曉得兒子有感染愛滋，如果知道，就絕不會捐去害別人了。」「唉，原本是想替兒子做好事、積功德，沒想到反而害了人，實在對不起！」
據了解，發生這樁離譜醫療疏失，是竹市一名中年男子廿三日上午墜樓身亡後，其母主動打電話給認識的台大醫師，表明願將愛子器官捐出。由台大器官捐贈小組（NTUH OPO）摘除心臟、肺臟、肝臟及兩腎臟，隔天移植給五名病患，但進行愛滋病檢驗竟發現呈陽性，也就是台大將愛滋器官移植給病患。
警方表示，死者廿三日上午十一時和友人返家，發現沒帶鑰匙，家人又不在，他從隔壁鐵皮屋頂架鋁梯，嘗試跨越到二樓住家窗戶，沒想到重心不穩失足墜落，友人見狀趕緊將他送往醫院急救。因頭部著地顱內出血，翌日傷重不治。檢警相驗後，確定是單純墜樓身亡，家屬也無意見。
死者的母親是慈濟志工，以前聽聞有人死後將身上七個器官遺愛人間，認為是積德、做善事，於是主動打電話給台大醫師，表明願將愛子的器官捐出。
死者家人說，死者以前在北部從事服飾業，五、六年前生意失敗後就賦閒在家迄今，精神方面有異常，有就醫治療卻未見好轉。
家人透露，死者讀大學時就知道他有喜歡男生的傾向，家人也認識和他交往過的所有男同志，覺得同志交往圈很單純、不複雜，也沒聽他提起過有人感染愛滋，如果知道他感染愛滋，就絕對不會將他的器官捐贈。
中國時報2011/8/28
連串要命疏失 器捐反而害人
【張翠芬、李坤建、黃天如／綜合報導】器官捐贈移植前，都需要經過血型、ＢＣ肝病毒及相關的檢驗把關，台大醫院為病患器官移植，竟感染愛滋病。為什麼會發生這麼要命的疏失？檢驗師和協調師之間傳達訊息有誤解，加上台大醫院沒有確認，人為疏失造成這次的不幸。
在美國進行訪問的衛生署長邱文達，昨晚透過越洋電話表示，「發生這種事，實在令人痛心。」衛生署將於釐清真相後，追究責任歸屬。
新竹市衛生局長姚克武表示，邱姓男子廿四日發生墜樓意外，送到南門醫院急救無效宣布腦死，邱母主動聯絡台大醫院器官捐贈小組，表示願意捐贈愛子器官。台大器官移植團隊緊急到南門醫院借用手術室，將死者器官摘除後返回台北，過程中並無向當地衛生機關查詢死者是否為列管中的愛滋病患。
南門綜合醫院副院長江銘基廿七日表示，這名中年男子因顱內出血送到醫院，院方並不知道他是衛生局列管的愛滋病患，是家屬直接與台大醫院聯絡器官捐贈事宜，再由台大團隊負責摘除器官，醫院僅提供手術室。
姚克武說，一般做器官移植前，會做器官捐贈檢測，但捐贈器官需搶在最短的時間完成，且愛滋檢驗又無法在短期內篩檢清楚，形成漏洞。
他認為各醫院遇到器官捐贈，一定要向當地衛生機關作初步的查詢，可排除風險，否則列管中的愛滋病患器官移植到其他人體，就等於直接感染到愛滋病。
台灣移植醫學學會理事長，成大外科教授李伯璋表示，所有的愛滋病患政府都有列管，但跨院並未連線，易造成連繫上的疏忽。
李伯璋指出，國內器官捐贈來源不足，當有器官時，各院會由移植團隊的協調師負責連繫，找到最合適的受贈者，在摘取器官前，都會先確定捐贈者是什麼血型、有無Ｂ型或Ｃ型肝炎病毒，愛滋病患絕對不能捐贈器官，否則「因器官移植，讓病患得到另一種病」，這不是醫學的初衷。
李伯璋說，等待器官移植的病患經常命在旦夕，連絡過程多半以電話溝通，但並不是完全不能等，通常心臟摘取後可等六小時，肝臟可等待十二小時，腎臟可等廿四小時，但醫院絕對會以「特急件」檢驗有無感染愛滋，不至於耽誤移植手術。
李伯璋認為，會造成此次的疏失，應該是檢驗師和協調師之間傳達訊息有誤解，檢驗師已獲知是陽性，但協調師收到的訊息誤以為是陰性，才開始進行器官分配，由於目前各醫院的檢驗水準相當好，收到器官的醫院並不會重複檢驗，因此才造成此次的不幸。
中廣新聞2011-08-28
遺愛人間卻害人染愛滋 家屬難過不怪人
【中廣新聞／彭清仁】台大醫院發生移植愛滋病患器官事件，讓一件原本是遺愛人間的美事變成憾事！死者的家人也被突如其來的意外，嚇得不知所措。篤信佛教的母親難過指出，當初是想讓兒子繼續活在世上，但救人卻變成害人。死者姐姐也和家人一樣，並不責怪任何人。只是一家人原本將捐贈器官轉為大愛的好意，卻面對二度打擊，讓這家人傷心不已。
據死者母親指出，兒子在就讀大學時就有同性戀傾向，家人最後也接受事實，五年前兒子結束在台北的服飾業，返回新竹時，一度因為憂鬱症在家中休養。本月廿四日發生意外後，只想讓兒子透過器官捐贈，遺愛人間，並不知道兒子染上愛滋病，結果原本是想救人，卻演變成害人，讓一家人都難以接受這個事實。
死者的姐姐也難過自責的指出，當初是她代表簽下器官捐贈同意書，全家人好不容易從往生的悲痛，化為做善事的欣慰，卻要面對助人變成害人的事實，讓一家人是﹂二度打擊」。令人感動的是，死者一家人雖然對這起移植器官的烏龍事件難以接受，卻絲毫不怪罪他人，死者姐姐甚至強調，所有的過錯由他們一家人承擔！如果導致受捐者感染愛滋病，他們非常抱歉，目前真的也不知道該如何是好。死者的父親無奈表示，既然兒子有愛滋病列管，應該要全國通報，器官捐贈前醫院是否也要檢查，讓他難過又不解，倒是點出這起離譜事件不該發生的原因。
中廣新聞網2011/8/27
愛滋病患捐器官家屬得知後表震驚和難過
對於這起重大醫療疏失，新竹市衛生局長姚克武指出，在器官摘除過程中，並沒有向衛生局查詢「捐贈者是否為愛滋病患」。捐贈者家屬獲知死者是愛滋病患後，全都相當震驚難過，並表示，當初只是想遺愛人間。 (彭清仁報導)
新竹市廿四日有一名男子，爬樓梯從二樓攀爬進入屋內，卻不料從二樓摔下腦部著地，送醫急救因傷勢嚴重醫師研判腦死，家屬於是主動連絡台大醫院，希望進行器官捐贈。台大醫療團隊也立刻南下，借南門醫院的場地，立即進行心臟、肝臟、肺臟和兩枚腎臟的摘除，並立刻返回台北進行器官移植手續，將器官移植到五位受捐贈者身上。卻不料事後衛生署也證實，捐贈器官的男子，本身是愛滋病患者，面對這起重大的疏失，台大醫院也道歉，並追查到底是那一個環節出問題，才會出現離譜的失誤。
而新竹市衛生局長姚克武表示，台大醫院器官摘除小組，並沒有事先知會和查詢死者是否為愛滋病患者；而這名男子，在今年的七月廿日就已被新竹市衛生局因愛滋而列管。至於家屬因為篤信宗教，知道死者在大學期間就是同性戀，但家屬都認識死者男友，由於死者交友相當單純，家屬認為死者不可能染上愛滋，而家屬也沒有接獲醫院的通知，反而是透過媒體詢問才知道，家屬覺得相當的震驚和難過。至於南門醫院則表示，單純的急診救人和借場地進行器官移植，也不知道捐贈器官者是愛滋病患。
中央社2011/8/27
列管愛滋病患墜樓 器官被捐出
（中央社記者黃彥瑜新竹市27日電）新竹市衛生局長姚克武今天針對列管的愛滋病患捐出身體器官一事表示，這名男子是24日發生墜樓意外，由家屬主動聯絡台大醫院進行器官捐贈，過程中並未向在地衛生機關查詢。
台大醫院誤將1名愛滋感染者捐贈器官用於移植，已知導致5名接受器官移植病患遭受愛滋感染高風險，現已緊急對接受移植病患投以抗愛滋藥物。姚克武接受訪問時，針對這起事件做出以上表示。
姚克武表示，這名37歲男子是於24日因頭部外傷送新竹市南門綜合醫院急救，由於昏迷指數僅剩下3，情況不樂觀，家屬主動連絡台大醫院器官捐贈小組，器官移植團隊到南門醫院借用場地，將死者器官摘除後返回台北。
姚克武表示，這名男子是列管的愛滋病患，在台北就診，7月才轉介到新竹市。1000827
中央社2011/8/27
遺愛造福變害人 家屬內疚自責
（中央社記者黃彥瑜新竹市27日電）台大醫院誤將1名愛滋感染者器官用於器官移植，導致5名病患受害。這名器官捐贈者的母親今天獲悉消息相當震驚，她表示，並不知道兒子感染愛滋，對此相當內疚自責。
警方表示，這名男子23日返家，發現忘了帶鑰匙，家人又不在，於是從隔壁鐵皮屋樓頂架鋁梯到住處陽台，試圖攀爬，但因重心不穩，失足墜地，緊急送醫。
負責急救的新竹市南門綜合醫院表示，這名男子24日因為顱內出血被其他醫院轉介到南門醫院，當時昏迷指數僅剩3，經多方診斷認為存活機會不大，被送到加護病房，家屬於是直接與台大醫院連絡器官捐贈事宜。
這名男子的母親是慈善團體志工，她說，因為聽聞有其他志工的兒子以前發生意外，捐出器官遺愛人間，所以主動打電話給認識的台大醫師，表明願將兒子的器官捐出。
她說，她對兒子感染愛滋並不知情，如果知道兒子感染愛滋，就絕對不會將器官捐出，對此她相當內疚自責。1000827
中央社2011/8/27
器捐者染愛滋 急救醫院不知情
（中央社記者黃彥瑜新竹市27日電）台大醫院誤將1名愛滋感染者器官用於器官移植。新竹市南門綜合醫院副院長江銘基表示，這名男子當初是因顱內出血送到南門醫院，院方並不知道他是列管的愛滋病患。
江銘基表示，這名男子24日因為顱內出血被其他醫院轉介到南門醫院，當時昏迷指數僅剩3，經多方診斷認為存活機會不大，被送到加護病房。
他說，家屬是直接與台大醫院連絡器官捐贈事宜，整個器官摘除過程由台大醫院的團隊處理，南門醫院僅提供手術室。
江銘基表示，24日器官摘除過程進行時，還有20至30名佛教慈善團體志工在一旁助唸。由於這名男子年紀尚輕，南門醫院對於器官捐贈也是樂觀其成，對於男子是列管愛滋病患的身分，並不知情。
他說，器官摘除手術相關器械由台大醫院的團隊帶來，大體由殯葬業者處理，至於醫療廢棄物，則是依規定交由專業的廢棄物公司處理。1000827
中國時報2011/8/28
台大移植愛滋患者器官 5人受害
【張翠芬、黃依歆、黃天如／台北報導】台大醫院發生移植醫學史上最大的醫療疏失！院方誤將一名愛滋感染者的器官，移植給五名病患，原本沉浸在獲得器官重獲新生的移植患者和家屬，全都傻了眼，即日起開始接受愛滋藥物治療，包括台大和成大共十多位參與移植手術的醫護團隊，為避免感染風險，也開始接受預防性投藥。
台灣移植醫學學會理事長、成大外科教授李伯璋感慨，「這是移植醫學界的一個大災難，也讓台灣在全球留下一個不好的記錄！」
據了解，這名捐贈者是一名卅七歲男子，廿四日因頭部外傷送新竹市南門綜合醫院急救，由於昏迷指數僅剩下三，家屬並不知男子是新竹市政府衛生局列管的愛滋感染者，連絡台大醫院器官捐贈小組。
這名愛滋病患將心臟、肝臟、肺臟和二顆腎臟，分別捐贈給五病患，其中心臟送到成大醫院，由一名五十幾歲的男子接受移植手術。其他器官都在台大進行。
台大醫院表示，院內人員僅電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，卻在發、受話中誤將檢體ＨＩＶ抗原檢驗由「陽性」（reactive）理解成「陰性」（non-reactive），發生認知錯誤，並未從電腦檢視書面報告。
等到器官移植手術完成，協調師收集檢驗報告紙本資料時，赫然發現大事不妙，捐贈者的愛滋檢驗竟然是「陽性」，才緊急通知移植團隊，並打電話給成大醫院，要求院方進一步追蹤病患是否遭感染。
台大醫院發言人譚慶鼎昨天晚間召開記者會，對於這項疏失，向病患家屬和社會大眾表達歉意，也會檢討原因，院方將待檢討報告完成後，再決定懲處失職人員。院方高層也連夜召開會議討論之後如何應變。
台大感染科主治醫師洪健清說明，目前無法確認受贈者是否感染，要進行分子檢測，一到兩個月後才有答案，後續可能還需追蹤至半年，才能確認受贈者是否脫離感染風險。
洪健清說，受贈者感染的可能性很高；他也說明，愛滋孕婦在懷孕晚期接受投藥，感染機率將從二十五至四十％，降至一％以下。洪健清說明已選用兩項最新的藥物，包括核甘酸反轉錄酶抑制劑與嵌入酶抑制劑，可能在短時間內就能抑制病毒。
台大醫師表示，美國一九九四年也發生了相同捐贈事件，當時有四位病患感染；昨日台大並非世界首例。
NOWNEWS 2011/8/28
意外墜樓捐器官 「遺愛」變「遺害」家屬難過自責
台大醫院被爆料誤將1名愛滋感染者的器官進行器官移植，結果導致受贈的5名病患因此感染受害。新竹市南門綜合醫院副院長江銘基表示，當時這名男子因為顱內出血送至醫院，院方不知道他是新竹市衛生局列管的愛滋病患；病患母親27日獲知這項消息相當震驚，事前並不知情兒子有感染愛滋，對於受害的其他5名病患，她感到相當的自責和內疚。
根據警方調查，這名男子在23日返回家中時，發現自己忘了帶鑰匙出門，當時家人也不在家中，打算從頂樓爬窗進入屋內，便從隔壁鐵皮屋樓頂架鋁梯到住處陽台試圖攀爬進入，結果卻因為重心不穩而失足墜地，頭部直接撞地造成腦部嚴重受創，送醫時已經腦死，急救後僅靠呼吸器維持生命。
江銘基表示當時這名男子24日從其他醫院轉入到南門醫院，當時昏迷指數只剩下3，院方評估存活機會不大，送至加護病房後，家屬便直接和台大醫院連絡器官捐贈事宜。男子母親是慈善團體志工，家人們經過天人交戰，最後同意將愛子的器官遺愛人間，捐贈給其他有需要的病患，沒想到卻被檢驗出感染愛滋，讓她相當震驚，也對於其他病患相當抱歉。
台大醫院感染科主治醫師洪健清27日晚間表示，「現在無法得知病患是否已經感染愛滋」，已經知道輸入愛滋感染者的血液時，愛滋感染的機率高達9成以上，至於移植感染者的器官，器官內的血液帶有愛滋病毒，病患感染愛滋的可能性很高。
這些病患原本希望透過器官捐贈幫助他們重生，沒想到他們來不及感受重生的喜悅，反得服藥抗愛滋，情緒瞬間陷入谷底。由於這是台灣首次發生愛滋感染者捐贈器官移植，預估這些患者預防服藥2周後，即可大幅抑制愛滋病毒的複製能力，但至少得連續服藥2個月，須追蹤半年才能確認是否受到感染。
新頭殼newtalk 2011.08.28
愛滋器官捐贈事件 柯文哲：器官登錄應整合
楊宗興/綜合報導
台灣醫院犯下將愛滋感染者捐贈器官移植的大錯，身為台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的創傷醫學部主任柯文哲今天出面表示，這次發生這樣的重大疏失，就像「一顆螺絲鬆了，導致整台飛機墜機」。他呼籲衛生署盡快推動國內各大醫學中心器官捐贈登錄系統的整合，以避免未來再生憾事。
這件轟動國內醫界的醫療疏失，讓台大醫院緊急在今天上午召回所有主管開會檢討，上午也參與了這場檢討會議的柯文哲打破沉默，在媒體面前談到這件事不禁搖頭嘆息，他翻開台大的標準作業程序表示，每個步驟都注意到、也都寫到了，就是漏掉了捐贈者檢驗結果的最後確認步驟，導致一顆螺絲鬆了，結果全盤皆錯。
換句話說，這次事件肇因於相關人員口頭傳達捐贈者的檢驗結果，發生認知錯誤，以致誤以為捐贈者沒有感染愛滋，未確實按照書面檢驗結果執行確核。柯文哲說，現在器官勸募協調師和檢驗師雙方互相指責，一邊說對方講錯，另一邊說對方聽錯，「不論聽錯、還是講錯，都是台大醫院的錯」。
同時是財團法人器官捐贈移植登錄中心董事的柯文哲指出，國內約有10家醫學中心執行器官移植手術，水準都不錯，但因為沒有整合系統，所以器官捐贈的登錄都是各做各的。他以這次台大醫院的教訓，呼籲能夠整合器官捐贈登錄，不要再各自為政。
優活新聞網2011/8/28
台大離譜醫療疏失 誤移植愛滋患器官給五病患
台大醫院堪稱是台灣醫學界的翹楚，也堪稱是台灣最高學府所培植出最菁英優秀的醫療人員的醫院，竟然爆發了驚人醫療缺失，誤把愛滋感染者的器官移植給五名病患，讓這五名病患幾乎確認已經百分之百移植完成，所以五名病患也將可以肯定，百分之百確實會感染上愛滋病，這消息一出，震驚了全台灣。
原本十分開心能獲得器官重獲新生的患者和家屬，一時之間完全不知到底該如何面對，因為原本的病痛被挽救回來，但即日起竟反而開始接受愛滋藥物治療，家屬一時之間全傻眼。
不只是被移植的病患，包括台大和成大共十多位參與移植手術的醫護團隊，為了避免被HIV感染風險，也開始接受預防性投藥。
事情爆發的過程起因於一名37歲男子的捐贈者，在24日因頭部外傷送到新竹市南門綜合醫院急救，昏迷指數僅剩下3，這名昏迷的傷患被家屬獲知有機會移植身體器官，於是主動聯絡台大醫院器官捐贈單位，但沒想到這名男子是新竹市政府衛生局列管的愛滋感染者。
台大醫院表示，當時捐贈小組人員僅電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，卻在通電話的對話過程中，誤將檢體HIV抗原檢驗由「陽性」（reactive）理解成「陰性」（non-reactive），爆發了離譜的認知錯誤，甚至電話詢問之後卻又未從電腦檢視書面報告。
當然為了讓早已等待移植手術的家屬能早點安心，就迅速進行器官移植手術，手術完成經過協調要補充器官的檢驗報告紙本資料時，等拿到手上才發現事態嚴重，捐贈者的愛滋檢驗竟然是「陽性」，緊急通知移植團隊，並打電話給成大醫院，要求院方進一步追蹤病患是否遭感染。
這名愛滋病患分別將心臟、肝臟、肺臟和二顆腎臟捐贈給五病患，其中心臟送到成大醫院，由一名50幾歲的男子接受移植手術，其他器官都在台大進行。事件過程到27日晚間確認是嚴重的疏失，台大在27日晚主動公諸於媒體，台大醫院發言人譚慶鼎晚間召開記者會，向大眾公開這項疏失，並向病患家屬和社會大眾表達歉意，台大決定先將一切檢驗報告都出爐後，確認如何應變後續的處理狀況後再決定是否懲處失職人員。
台大感染科主治醫師洪健清說明，目前無法確認受贈者是否感染，要進行分子檢測，一到兩個月後才有答案，但其他醫院都很清楚，這些被移植的病患都百分百確認被感染，現在就要進行投藥治療，後續追蹤只是讓病症盡量延後。
檢驗報告上所謂的HIV，就是人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）是一種感染人類免疫系統細胞的慢病毒（Lentivirus），這種病毒感染後就會獲得一般人所知的愛滋病（AIDS, Acquired Immune Deficiency Syndrome，後天免疫缺乏症候群），是會造成免疫功能出現缺陷而導致腫瘤並致命的一種疾病。目前這個病毒的抗病毒治療，到今日21世紀的現帶都不能將病毒根除，就是一般人稱之的絕症，根本無法治癒。 資料來源：http://www.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=11993
台灣新生報2011/8/28
愛滋移植案台大未看檢驗報告
台大醫院誤將一名卅七歲愛滋感染者捐贈器官用於五名病患移植。台大醫院昨天說，院內人員僅電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，發生認知錯誤，並未從電腦檢視書面報告。
台大醫院發言人譚慶鼎昨晚召開記者會，對於這項疏失，表達歉意，也會檢討原因，院方將待檢討報告完成後，再決定懲處失職人員。
譚慶鼎指出，此事件發生原因，是因為院內人員僅用電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，未按標準程序上以電腦檢視書面報告，對於口頭的「reactive（陽性）」、「non-reactive（非陽性）」產生認知錯誤，以致誤將愛滋感染者的器官移植給病患。
台大醫院感染科主治醫師洪健清指出，台大醫院並不知道這位捐贈者是個愛滋感染者，地方衛生局基於保護感染者隱私，也不會讓感染者身分曝光，台大醫院外科團隊進行移植手術前，沒有任何蛛絲馬跡可以得知捐贈者感染愛滋。
這名捐贈者是卅七歲男子，廿四日因頭部外傷送新竹市南門綜合醫院急救，由於昏迷指數僅剩下三，情況不樂觀，家屬不知男子是新竹市政府衛生局列管的愛滋感染者，連絡台大醫院器官捐贈小組，將器官捐贈給五名病患，其中四人在台大醫院，一人在成大醫院。
台灣新生報2011/8/28
愛滋器捐移植5受害
新竹市衛生局長姚克武昨天針對列管的愛滋病患捐出身體器官一事表示，這名男子是廿四日發生墜樓意外，由家屬主動聯絡台大醫院進行器官捐贈，過程中並未向在地衛生機關查詢。
台大醫院誤將一名愛滋感染者捐贈器官用於移植，已知導致五名接受器官移植病患遭受愛滋感染高風險，現已緊急對接受移植病患投以抗愛滋藥物。姚克武接受訪問時，針對這起事件做出以上表示。
姚克武表示，這名卅七歲男子是於廿四日因頭部外傷送新竹市南門綜合醫院急救，由於昏迷指數僅剩下三，情況不樂觀，家屬主動連絡台大醫院器官捐贈小組，器官移植團隊到南門醫院借用場地，將死者器官摘除後返回台北。
姚克武表示，這名男子是列管的愛滋病患，在台北就診，七月才轉介到新竹市。
【台北訊】台大醫院誤將一名愛滋感染者捐贈器官用於移植，已知導致五名接受器官移植病患遭受愛滋感染高風險，現已緊急對病患投以抗愛滋藥物。衛生署要求台大醫院三天內提出報告。
這是台灣首次發生器官移植可能導致病患感染愛滋病事件，台大醫院昨天緊急通報衛生署，並主動向病人與其家屬致歉及說明原委。
衛生署疾病管制局副局長施文儀指出，台大醫院對捐贈器官者，均有進行愛滋病毒檢測；然而，不知哪個環節出差錯，誤用一名感染者所捐贈器官，導致五名接受器官移植的患者遭受愛滋病毒威脅。（相關新聞見二版）
中央社2011/8/28
愛滋器捐 台大一步錯滿盤錯
（中央社記者陳清芳台北28日電）台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的創傷醫學部主任柯文哲今天指出，這次發生愛滋感染者捐贈器官移植的重大缺失，就是螺絲鬆了，一步錯導致滿盤錯。
這是台大醫院最嚴重的醫療疏失事件，也是台灣第1樁，造成5名病患植入感染者捐贈的心、肝、肺、腎，台大醫院上午緊急召回所有主管開會檢討，柯文哲也在其中。
柯文哲今天打破沈默，多次搖頭嘆氣，一邊翻開台大醫院器官捐贈小組標準作業程序，一邊指出，每個步驟都注意到，也都寫到了，就是捐贈者檢驗結果最後步驟由誰來check（確認），漏掉了，這是螺絲鬆了，結果一步錯，全盤皆錯。
這次事件肇因於相關人員口頭傳達捐贈者的檢驗結果，發生認知錯誤，以致誤以為捐贈者沒有感染愛滋，未確實按照書面檢驗結果執行確核。
柯文哲說，器官勸募協調師和檢驗師雙方各說各話，一邊說對方講錯，另一邊說對方聽錯，「不論聽錯、還是講錯，都是台大醫院的錯」。
柯文哲同時是財團法人器官捐贈移植登錄中心董事，他指出，國內約有10家醫學中心執行器官移植手術，水準都不錯，並無整合系統，器官捐贈登錄，也都各做各的，這次台大醫院犯下大錯，希望其他醫院不要再各自為政。
台大醫院前院長、台大醫學院名譽教授李源德上午受訪時說，台大醫院龍頭老大當久了，內部管理的螺絲真的是鬆了，他不僅為台大醫院感到難過，也為5名接受器官移植的病患及家屬感到難過。
李源德說，台大醫院不能因為器官移植手術做多了，就視為例行工作，這次發重大醫療疏失，更不能用「意外」來解釋，應深度思考反省。1000828
TVBS 2011/8/28
〈獨家〉「唉、釀大錯」 器捐之父柯文哲嘆害命
台大創傷醫學部主任柯文哲：「唉…是不是沒有寫到這一段。」
書架上這本台大器官捐贈小組的標準作業程序，就是台大名醫，身兼急重症加護病房主任和創傷醫學部主任柯文哲所撰寫，寫得再多、印得再厚，柯文哲萬萬沒想到，漏掉了最關鍵的這個步驟。台大創傷醫學部主任柯文哲：「沒有想到，一個(器官捐贈移植)手冊寫了一大堆，最後還是，怎麼還是『漏掉那一段』，老實講，我有想過『這一段』我還是沒有…沒有想到，到底要誰『Check』(確認)。」
滿臉無奈，柯文哲為了推動台灣器官捐贈，不只耗費心力，寫了白皮書，台大器官移植小組醫療團隊裡，柯文哲也是其中一員，甚至連掌管全台的器官捐贈登錄系統，也是他一手建立，柯文哲已經連當兩任董事，再再可以看出推動器官捐贈，柯文哲費盡心力，錯拿愛滋器官做移植手術的，卻發生在自家台大。
台大創傷醫學部主任柯文哲：「很多大錯就是…像是一個螺絲釘鬆了，會全都掉下來一樣，我覺得，台灣這種器官捐贈系統，不能再這樣，各自為政。」
柯文哲指出，國內10家大醫院專做移植手術，各做各的，沒有整合系統，現在台大和成大，共有「47」名醫護，暴露在感染愛滋風險，台大甚至得面臨衛生署暫停肝、肺、腎臟移植手術一年的罰責，但高達1800名病患，在台大等待器官移植可能都得轉院，致命錯誤，責任誰扛。
台大創傷醫學部主任柯文哲：「一個一定說他『講錯』，一個一定說他『聽錯』，不管怎樣，都是台大醫院錯。」
NOWNEWS 2011/8/28
扯！台大竟移植「愛滋器官」 專家：等同輸血100%染病
台灣發生醫療史上最扯的案件！位居台灣醫界頂端的台大醫院出現重大疏失，竟在檢驗出捐贈器官者患有愛滋的情況下，依然把五個器官分別移植到受贈者身上，形同殺人！台大醫院在27日晚間緊急召開記者會承認錯誤，對病患家屬感到抱歉，強調已緊急做預防性投藥，但醫學專家直言，「器官移植等同捐血，感染率百分百！」
這宗誇張案例起源發生在新竹，一位年輕男子在24日墜樓身亡，判定腦死後，經母親同意主動通知台大醫院，表示要捐贈器官遺愛人間。台大團隊立即驅車前往新竹，動手術摘取死者的心、肺、肝與2顆腎總共5個臟器，其中除了心臟交給成大醫院負責外，其4個臟器都在台大移植完成。
器官移植有期時效性限制，因此同步進行檢驗，依照規定該確認沒問題後才能進行移植。沒想到26日結果出爐，愛滋病檢驗呈現陽性反應，但器官已經植入患者體內，負責單位緊急通報疾管局，再由疾管局要求院方告知病患，立刻投藥治療，原本的美事反成憾事，一次害慘5個家庭。
27日晚間台大醫院由譚慶鼎醫師出面說明，除了坦承錯誤、緊急投藥治療外，也表達願方會負責到底的態度。除此之外，院方證實「檢驗報告出來的第一時間就是正確的。」換句話說，HIV病毒確實有被驗出。依照台大醫院開刀流程，必須全體人員都確認患者、部位、病症都沒錯誤後，才會正式進行開刀移植。而這次醫療團隊僅以電話確認，沒有看到檢驗報告，不僅讓5名患者成為無辜受害者，也凸顯出院內溝通的矛盾。
對此嚴重醫療疏失，衛生署要求台大醫院在3天內提出完整報告說明，醫事處長石崇良也表示，將在責任歸屬釐清後，給於台大醫院適當的行政處分。根據「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」內規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒（愛滋病毒）有關檢驗，陽性反應者不得使用，違反者將處罰新台幣15萬元以下罰緩，3年以上，10年以下有期徒刑。
雖然院方強調已經進行預防性投藥，但陽明大學免疫學教授陳宜民接受電子媒體訪問時表示，「器官移植等同輸血，百分之百感染」，直接宣告這5名無辜的患者確定會被傳染愛滋病。除了治療與照顧上的困難外，更對人生造成不可磨滅的傷害，甚至可能影響到交友、婚姻等人際關係，一個小細節的疏忽，器官移植原本該替5個人帶來美好的未來，現在卻變成5個家庭的悲哀。
聯合晚報2011/08/28
前院長說重話：台大醫院螺絲 真是鬆了
【聯合晚報╱記者李樹人、黃玉芳/台北報導】前台大醫院院長李源德 報系資料照
台大醫院誤把愛滋感染者的器官移植給五名病患，面對這起創院以來，最嚴重的醫療疏失事件，台大醫院上午緊急召回所有主管開會檢討，會議由院長陳明豐親自主持。台大發言人譚慶鼎低調指出，這件醫療疏失確實是院內溝通出了問題，將深刻檢討。
陳明豐上午接到本報記者採訪電話時指出，他正在開會，無法多談，但台大醫院這一兩天將密集舉行內部檢討會議，希望釐清疏失責任，預定8月30日向衛生署提出檢討報告。
「相當難過與感慨！」台大醫院前院長、台大醫學院名譽教授李源德上午接受訪問時，沈痛又無奈地說，台大醫院內部管理的螺絲真的是鬆了。不能做多了，就視為例行工作，對於這次重大醫療疏失，不能用「意外」來解釋，應深度思考反省。
李源德指出，心情相當沈重，不僅為台大感到難過，也為五名接受器官移植的病患及家屬感到難過，原本這一切都是可以避免的。
李源德坦言，接受器官移植的病患必須服用抗排斥藥物，來抑制體內免疫反應，病人免疫能力較差，這時又接受感染愛滋病毒的器官，被感染的機率非常非常高，現在只求能一線生機。
今天台大醫院籠罩在前所未有的低氣壓中，醫護人員士氣低落。一早開始進行內部檢討會議，包括院長、副院長、各科主任以及與器官移植手術有關的醫護人員、行政人員都出席。
譚慶鼎表示，這幾位器官受贈者及家屬都相當震驚，無法接受。目前院方已經啟動緊急機制，派請多名心理諮商師與病人及家屬會談，希望能夠平復他們激動的情緒。院方也已為四名病患給予預防性投藥，後續還會有一連串的檢查觀察，希望能將傷害降至最低。
對於這起台大醫院創院以來最大的醫療疏失風暴，院長陳明豐是否應該辭職以示負責？前院長李源德表示，他不便評論；但台大醫院必須痛定思痛，回顧這次疏失過程，找出漏洞，並建立一個器官移植的標準制度，重新贏回國人對於台大醫院的信任。
聯合晚報2011/08/28
三天內提報告 衛署：台大要負責任
【聯合晚報╱記者李樹人、黃玉芳/台北報導】國內醫界龍頭台大醫院爆發罕見的重大醫療疏失，外界質疑疾病管制局對於愛滋病患列管出現了大漏洞，疾管局副局長施文儀上午強調，這次問題重點是醫院內部出問題；衛生署醫事處也認為，目前所有資料都指向台大必須負起責任，衛生署將依此究責論處，台大不但會被處以5到50萬元罰鍰，相關診療科別與服務項目更可能面臨停業處分，且要面對五位患者的天價民事賠償。
衛生署醫事處長石崇良指出，初步判斷這起器官捐贈手術引起愛滋感染的重大疏失事件，應為台大醫院內部疏失所造成，與新竹南門醫院無關。台大醫院需在三天內提出檢討報告，如果真屬業務過失，相關科別恐將面臨停業，及龐大的民事賠償。
施文儀強調，疾管局列管愛滋病患者是為了服務感染者，而不是為醫院服務，依「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」規定，醫療院所進行任何血液捐輸或器官移植前，都必須先檢驗愛滋病毒。石崇良指出，目前健保卡上不能註記及顯示個人是否感染愛滋，僅能註記器官捐贈同意以及安寧療護意願；如果在健保卡上註記愛滋感染等資料就等於違法。
石崇良說，目前所有資料都指向台大必須負起責任，衛生署昨天告知台大，必須在三天內完成檢討報告，衛生署將依此究責論處。如在醫療上業務管理上出現疏失，依醫療法108 條，必須罰5萬到50萬元罰鍰，按照情節輕重，最重懲處為診療科別與服務項目面臨停業處分。台大醫院移植團隊最重可能一段時間不得進行器官移植。
醫事處也認為，此事為台大內部的疏忽，依據醫療法規定，因醫療業務過失造成損害，醫療機構要負責損害賠償責任，台大醫院未來恐怕得付出驚人的賠償。
石崇良指出，依法醫院執行器官移植手術之前，一定要進行HIV檢驗。這次問題不在於疾管局的列管系統，而是台大內部溝通錯誤；台大必須提出完整報告，看看到底哪個環節出了問題。
依據HIV傳染防治及傳染者感染條例第11條，沒有檢驗要處3至15萬元，如果他人因此感染，則處3至10年的刑責，懲罰相當重。
聯合晚報2011/08/28
台大 關關疏漏 關關過!
【聯合晚報╱記者黃玉芳、李樹人/台北報導】
台大醫院移植愛滋病患器官連串疏失
捐贈器官的邱男家屬未說明，邱男生前是同性戀屬愛滋病高危險群。
邱男是疾管局列管在案的愛滋病感染者，但醫院無法查詢。
檢驗人員以電話向器官移植小組協調師傳遞檢驗結果是愛滋病「陽性」時，雙方未重複確認致誤聽為「陰性」。
移植團對在移植前，未二度確認檢驗人員提供的書面檢驗結果。
製表/洪淑惠
好不容易等到救命的器官，卻造成幾乎百分之百會愛滋感染的遺憾，五名器官受贈者可說是這起烏龍捐贈案最無辜的人。檢視整個移植器官過程中，幾個環節同時發生疏漏，演變成這起嚴重的疏失。
邱姓男子23日不慎在家中墜樓、送到新竹南門醫院被判定腦死，24日家屬同意捐贈器官，成大醫院也接獲台大醫院通知，24日傍晚台大器官移植小組進開刀房摘除器官，摘下的心肺腎等器官，火速移植給台大和成大醫院5名患者，但25日，台大醫院發現檢驗結果書面報告為陽性，緊急通知成大。
現行愛滋病非屬重大傷病加上保護感染者，因此不會特別註記在健保卡上，愛滋感染者若因愛滋病到醫院就醫時，需另外出示全國醫療卡。因此當意外墜樓的邱姓男子被送到醫院急救、判定腦死時，從健保卡無從得知他是否有愛滋病。而邱姓男子家屬沒有聯想到他是同志，屬於愛滋病高危險群，錯失第一道防線。
另外，目前醫院沒有向衛生主管機關查詢列管愛滋病患的程序，而是由醫院自行檢驗。愛滋感染者是在新竹南門醫院捐贈器官，血液檢體送到台大醫院檢驗，台大協調師出差到新竹，和台大醫院檢驗部電話聯繫，不知是檢驗師口誤，還是協調師聽錯，誤將reactive（陽性）當成non-reactive（非陽性），發生嚴重錯失。檢驗書面報告正確，只是移植團隊在摘取器官進行移植時，沒有依規再次檢視，又錯失最後防線。
露德協會秘書長徐森杰也擔心，大眾會把這件事歸咎於應揭露愛滋感染者的身分；但他認為，愛滋感染比照B、C肝、梅毒等其他傳染病，癥結在於醫院應該把捐贈者都當成感染者，作好防護，就不會錯誤。
聯合晚報2011/08/28
病患、醫護 52人陷愛滋恐懼…
【聯合晚報╱記者李樹人、黃玉芳/台北報導】台大醫院誤植愛滋器官風暴持續發酵，台大醫院開刀房外瀰漫著一片低氣壓。記者林澔一／攝影
台大發生重大醫療疏失，除了讓五名器官受贈病患極可能感染愛滋，包括台大、成大兩家醫學中心，共有47名醫護人員也暴露在感染愛滋風險。換句話說，因為台大內部溝通出問題，連同病患及醫護人員，共有52人身陷愛滋恐懼之中。
事關重大，連遠在美國訪問的衛生署長邱文達都深表遺憾。衛生署公關室主任王哲超轉述，邱文達非常關心此事件的發展，已指示台大醫院必須妥善照料這些器官受贈者，也要求衛生署內部檢討器捐移植流程，不要讓類似悲劇再度發生。
多年前，主導撰寫「台大醫院器官捐贈小組標準作業程序」一書的台大外科資深教授兼急重症加護病房主任和創傷醫學部主任柯文哲，上午面對記者採訪時，更是無奈，連聲嘆氣。
柯文哲指出，國內約有10家醫學中心執行器官移植手術，水準都不錯，但都各做各的，其中並無整合系統。這次台大醫院將小錯變大錯，錯誤已經造成，希望國內相關醫院不要再各自為政。
柯文哲：錯誤已經造成 各醫院應整合
柯文哲說，「一個說講錯，一個說聽錯，不管怎樣，都是台大的錯」。這項重大醫療疏失，讓台大、成大共有47名醫護人員暴露在感染愛滋風險中。
如果衛生署給予最高懲處，台大醫院器官移植小組恐將在一年內不得進行肝臟、肺臟、腎臟等移植手術。依照目前統計，受影響的病患恐多達1800人，這些在台大等待器官移植的病患都必須得轉院。
台大醫院發生有史以來最嚴重的致命錯誤，儘管院方坦承疏失，扛起責了任，但許多亟需器官捐贈來延續生命的病患，卻無辜受到牽連，影響就醫權益，這筆帳該向誰來算。
柯文哲無奈地說，他編撰器官捐贈移植手冊，想了一堆，也寫了一大堆，最後還是漏掉「愛滋感染」這一段。他曾經有想過，但最後還是沒寫進去。
柯文哲分析，造成這次大錯，就像是一個螺絲釘鬆了，以致於全部螺絲釘都掉了下來。他認為，台灣器官捐贈系統各自為政的作法，應該要有所改革，不能再這樣下去。
聯合晚報2011/08/28
李伯璋：明明有列管 移植前無比對機制
【聯合晚報╱記者黃玉芳、李樹人/台北報導】移植器官經驗老到的台大醫院，竟然發生將愛滋感染者的器官移植給受贈者的缺失，台灣移植醫學會理事長李伯璋表示，現行由醫院勸募到捐贈器官後，提報到器官捐贈登錄中心、以及實際執行移植手術的醫院，並沒有跟主管機關比對列管愛滋病患的機制。
台大醫院發生移植器官的重大疏失，李伯璋表示，根據瞭解，現在事件已成羅生門，檢驗師認定自己傳達的是HIV陽性，協調師則說自己理解的是HIV陰性，檢驗書面報告則淹沒在一堆傳真紙中，等到發現已經來不及。
李伯璋說，這起事件確實也暴露出醫院移植團隊的內部管理問題，但「事情發生沒有理由逃避」，移植過程中若發現檢驗是愛滋感染陽性，應該要特別注意，而非當成一般檢體，只要多一句提醒，可能就不會發生。
對於外界難以理解，明明是衛生主管機關列管的愛滋感染者，為什麼還會成為合格的器官捐贈者，李伯璋則說，當醫院勸募到器官，醫院會對捐贈者進行B、C型肝炎、梅毒、愛滋病毒篩檢，瞭解捐贈者的各個器官功能、身體狀況等。
接著提報到器官捐贈登錄中心，比對血型等資料，分配給病情緊急的優先患者，最後由移植醫院執行；而這之中並沒有任何一道程序，要求向衛生主管機關確認，捐贈者是否為愛滋感染者。
同時由於器官移植的時間緊迫，李伯璋也說，各醫院之間都是「互相信任」對方提供的檢驗資料，也沒有時間再重新作檢驗，成大醫院也很難想像，台大醫院竟然會出現這樣的漏洞。
不過李伯璋也說，台灣雖然在器官移植經驗有傲人成績，但長期都是醫院自己摸索，因為器官移植吃力不討好，有繁重的作業程序，投入的醫師可能得減少三分之一的薪水，光環大的名醫還得自己找徒弟來學，只有少數醫院有專職的移植、勸募團隊，台大醫院的疏失，也暴露出國內器官移植的隱憂。
【記者黃玉芳、李樹人/台北報導】
「明明是列管的愛滋病感染者，怎麼還會器官移植 ？」器官捐贈協會秘書長吳英萊認為，愛滋感染在台灣越來越氾濫，醫護人員在勸募器官前，可主動詢問捐贈者本人或家屬 。而醫院交接病患之前，僅以電話聯繫、沒有書面確認捐贈者資料，也有責任。
吳英萊也曾經在哥哥過世後，簽下捐贈器官同意書；她說，並非要把「捐贈者當恐怖分子」，但醫護人員應善盡檢驗的責任，而且器官移植攸關多條人命，勸募、手術的醫院彼此間，更不應該是「一通電話交代過去」，卻忽略書面資料的雙重確認；否則一份捐贈器官、延續親人生命的遺愛，反而變成遺憾、甚至遺害。
她也說，除了關心這次受贈器官的五名無辜患者，未來可能遭遇的感染、醫療照顧，現在國內感染愛滋越來越氾濫，以後還是可能遇到類似問題，因此更應該重視捐贈者的篩選。她也認為，有必要加一道程序，比對器官捐贈者是否為列管的愛滋感染者。
吳英萊認為，雖不應苛責捐贈者家屬的好意，但現行同意器官捐贈的過程中，家屬扮演重要的角色，即使簽署了器官捐贈同意書，也仍要家屬同意，院方才會摘取器官。
因此萬一家屬知道捐贈者曾有同性戀等感染愛滋的高風險性行為，應該告知護理人員。同時比照有愛滋感染疑慮者不應捐血的方式，勸募的醫護人員也應該主動開口詢問，減少風險。
聯合晚報2011/08/28
愛滋男媽媽整夜痛哭…醫院太疏忽了
【聯合晚報╱記者高宛瑜/新竹市報導】新竹市感染愛滋男子日前意外墜樓，家屬將他的器官捐出移植到五名患者身上，卻不知道他罹患愛滋病，昨天消息傳到家屬耳中，一家人相當震驚痛哭。歷經一夜難眠，愛滋男子的爸爸今天上午說，「全家都非常難過，本來想做善事，卻變成如此，遇到這種事，我們的心情還會好嗎？」
「醫院真的太疏忽！」新竹市衛生局局長姚克武說，家屬自行連絡台大醫院進行器官移植，醫院有做查驗的程序，卻因為通報等疏失，造成這樁憾事，真的很可惜。他說，愛滋病患者到醫院篩檢確定，戶籍地的衛生局都有列管資料，器官移植前，雖沒有規定要向當地衛生局查詢，但他建議將來移植前，醫院要向當地衛生局查詢，做一層double check(二度確認)。
姚克武說，愛滋病透過體液、血液交換才會感染，家屬和愛滋男子共同生活，應該不至於感染，但若家屬有疑慮想要篩檢，可到新竹市醫院。
愛滋男子的父親表示，他們現在真的很傷心，妻子壓力大，哭了一整晚。他說，是否要到醫院篩檢，等以後再說吧，他只想陪家人度過難熬的這段時期。愛滋男子的母親則說，他們夫妻知道兒子是同性戀，但認為兒子交友圈很單純，交往的男朋友家人也都認識，但從來不知道兒子感染愛滋病，什麼時候得病的，家人都不曉得。
聯合報2011/08/28
台大檢核流程出錯 愛滋男器捐5人
【聯合報╱記者張嘉芳、陳俐君／台北報導】器官捐贈檢驗流程 是否有漏洞？ / 林珮霖
台大醫院醫務秘書譚慶鼎（圖右）與內科部主治醫師洪健清（左）提出說明。
記者廖國隆／攝影國內驚爆愛滋感染者捐器官，在負責手術的台大醫院不察下，導致五名患者已接受心臟、肝臟、腎臟與肺臟移植，面臨染愛滋風險。
一名感染愛滋的Ａ君本月廿三日因意外墜樓後緊急送新竹南門醫院急救，次日宣告不治，經器官勸募後，Ａ君母親同意捐出器官，並即聯絡台大、成大醫院摘除器官，由成大醫院取回心臟植入一名病患體內，台大醫院則取走回肺、肝、兩枚腎臟移植給四名病患。
術後，台大才警覺Ａ君可能染愛滋，進一步檢驗確認；除通報衛生署外，台大和成大醫院緊急為五名接受器官移植的病患預防投藥，成大並進一步為施術的醫護人員預防投藥。台大昨晚在各界查證下召開記者會坦承疏失。
台大醫院發言人譚慶鼎表示「非常遺憾」，檢驗結果出爐證實捐贈者感染愛滋。對於患者接受移植手術可能感染愛滋，院方深表歉意，並向受術者家屬說明，對於家屬的擔憂，她強調，院方及醫療團隊會負起所有責任。
為何會發生這起重大疏失？譚慶鼎解釋，主要是檢核流程出錯，器官捐贈的協調師與台大檢驗人員僅以電話確認結果，將「reactive（陽性）、non-reactive（陰性）」弄錯，檢驗人員並未電腦印列書面報告二次確認，就進行移植手術，造成嚴重疏失。
目前已知肺臟移植患者為五十多歲男子，因先天不明原因的肺纖維化，導致肺部呼吸困難，每天在家需接受氧氣治療，好不容易熬一年多才等到肺臟。至於其他接受肝臟及二名腎臟移植患者，台大以「病患隱私為由」，完全不願透露任何細節。
台大醫院感染科主治洪健清說，第一時間無法確認患者體內的愛滋抗體，會再進行更精確的分子生物檢驗，預計一、二個月才能確認是否染愛滋。
另外，譚慶鼎說，參與移植的醫護人員在手術過程中，並未有割傷、針扎及血液、體液等噴射，因此，未進行預防性投藥。唯成大已對醫護人員預防投藥。
檢驗人員是否懲處？譚慶鼎不願正面回應，只說院方會負起責任。不過，衛生署則強調，除行政罰鍰外，若因而致人感染愛滋時，失職醫護人員將面臨三至十年的有期徒刑的刑責。
愛滋感染者器捐過程
感染愛滋的A君原本在台北聯合醫院列管
7月20日轉到新竹馬偕列管
8月23日墜樓傷重，送新竹南門醫院
8月24日病患不治，家屬決定捐出器官，自行通知台大醫院。台大醫院派專人到新竹摘取器官
台大：取肝、肺、及兩顆腎臟供植入四人，參與手術醫護十多人。
成大：取回心臟手術，植入一人，參與手術醫護約五、六人。
8月26日A君證實感染愛滋，五名受贈者、成大相關醫護人員緊急預防性投藥，台大以無感染風險為由，醫療團隊未投藥。
8月27日台大醫院告知受贈家屬，捐贈者為愛滋感染者。
製表/郭錦萍
圖／聯合報提供
聯合報2011/08/28
移植四人 台大指愛滋列管「無從稽核」
【聯合報╱記者陳惠惠／台北報導】國內器官移植爆發重大疏失，列管的愛滋感染者，竟成了器官捐贈人。台大醫院感染科主治醫師洪健清說，按現行法規，除了檢驗一途外，根本無法從第二管道取得愛滋感染者相關資料，移植前無任何跡象顯示捐贈者為愛滋感染者，也無法稽核。
這起離譜的醫療疏失，致命性錯誤雖發生在台大醫院醫療團隊溝通過程裡，確認捐贈者相關檢驗結果時，僅以電話通知，沒確認書面報告，讓五名受贈者無辜身陷愛滋感染者高風險中。
讓外界震驚的是，這名捐贈者早已是地方衛生單位列管病例，不過，洪健清說，患者是否列管，台大「並不清楚」。
洪健清指出，依現行法規，必須保護愛滋病毒感染者隱私，不能讓他們的身份曝光，台大在移植前無法確認捐贈者是否為感染者，也無任何徵象顯示當事人是愛滋病患，「這也是個意外事件」。
由於現階段愛滋檢驗仍有空窗期，就算捐贈者是非列管的愛滋病患，檢驗結果呈陰性，仍有可能因移植感染者器官遭感染，洪健清坦言，目前國內感染者還算有限，「這確實是困難的地方」。
對於台大的說法，衛生署疾病管制局副局長施文儀以未接獲台大院方說法為由，不願回應。對於器官捐贈者是否為愛滋病患列管個案，施文儀也不回應。
聯合報2011/08/28
新竹南門醫院：只提供手術場地
【聯合報╱記者蔡育如／新竹市報導】新竹市南門醫院副院長江銘基昨天說，男子家屬自行聯絡台大醫院表示要器捐後，就由台大器官移植小組接手，南門醫院只是提供手術場地；新竹市衛生局確認男子是愛滋感染者列管病例，但因「未規定器捐要通知當地衛生局」，所以衛生局並不知列管個案器捐。
江銘基說，這名男子墜樓後因嚴重內出血送到醫院急救，昏迷指數三，醫院告知家屬存活機率不大，由家屬主動聯絡台大做器捐，醫院接到台大電話詢問是否有腦死病患，後續全由台大移植小組接手。
聯合報2011/08/28
若感染 闖禍的最多判十年、理賠金天價
【聯合報╱記者蘇位榮／台北報導】台大醫院誤將愛滋病感染者的器官移植給病患，司法界人士指出，接受器捐的病患若因此感染愛滋病，可提起民刑事訴訟。刑事部分，失職的醫護人員可處三年以上、十年以下徒刑；民事部分，醫院和失職人員都將面臨龐大的損害賠償金額。
台北地院法官趙子榮指出，司法實務上對於醫療疏失，一般是依刑法「過失重傷害罪」追究醫護人員刑責；但是對於愛滋病患，政府訂有「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」，這是特別法，應優先適用。
依該條例規定，移植器官、組織，應事先檢驗愛滋病毒；呈陽性反應者，不得使用。若醫療機構違反規定，可處三萬元以上、十五萬元以下罰鍰；如果因此致人感染愛滋病毒者，可處三年以上、十年以下有期徒刑。
據指出，台大醫院內部人員僅用電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，未按標準程序以電腦檢視書面報告，致誤將愛滋感染者的器官移植給病患。這名愛滋病患的器官，被移植給五名病患。
趙子榮指出，台大醫院人員顯然有疏失，刑法處罰行為人；簡單說，就是「誰弄錯，誰就要負刑事責任」，而且是十年以下有期徒刑的重罪。
趙子榮指出，這五名病患若因此感染愛滋病，可以向「台大醫院及疏失的肇事者」請求民事賠償，求償項目包括醫療費用、健康損害、勞動力的損失（算到六十五歲）、精神慰撫金等，這些金額預料將是天文數字。
另外，台大及成大醫院負責移植手術的醫護人員，基於信賴台大醫院已依標準作業程序做好檢驗而實施移植手術，得知真相後，這些醫護團隊人心惶惶，擔心受到感染。
趙子榮法官指出，這些醫護人員若未因此感染愛滋，可以向台大醫院請求醫療檢驗及驚嚇損失的賠償；若因而感染愛滋，可以如同受害的五名病患，提出相關損害求償。
至於捐贈器官的愛滋病患家屬，司法界認為，如果家屬對於家人感染愛滋病不知情，而將家人的器官捐出，並沒有法律的責任。
聯合報2011/08/28
直言集／離譜台大 錯誤總有一天爆發！
【聯合報╱本報記者施靜茹】管理學有一「起司理論」，起司的空隙是自然發酵形成，就像沒有一個單位或人是完美無缺，把這幾片起司立起來，只要漏洞沒有剛好湊成一條線，光線就不會穿透。因此，各個環節中，只要有一個把關者發揮功能，就不會出現像台大醫院這次大規模誤植愛滋者器官的事件。
還原事件源起。愛滋男出事前在台北市立聯合醫院和新竹馬偕醫院追蹤就醫，因墜樓，意外被送往新竹南門醫院急救。經過慈濟志工勸募，家屬以大愛同意捐出愛滋男器官。
一般器官移植流程，必須檢驗捐贈者血液，有無Ｂ、Ｃ肝炎的表面抗體和核心抗體，及梅毒、愛滋病毒，並做相關組織配對，確認都安全後，才能摘取器官。
器官移植是和時間賽跑，須在八小時到廿四小時內植入，因此大多在捐贈者所在醫院檢驗，要是醫院能力不足，才交給各區領導醫院檢驗。
據指出，這位愛滋男的檢體，是交給台大醫院檢驗室檢驗，也確認驗出愛滋病毒。台大器官移植小組的協調師和檢驗室連絡時，不知道是檢驗室沒多說一次「捐贈者愛滋病毒結果是陽性（有愛滋）」，或協調師錯聽成「愛滋病毒結果是陰性（沒有愛滋）」，並且沒有再多確認一次，於是協調師將結果通知台大及成大醫院。
台大移植小組接到協調師通知沒有愛滋之虞，因此到了南門醫院摘取器官，接著器官分配給台大和成大醫院，當時也渾然不知，等手術後看到書面報告，才知事情大條！
愛滋病毒雖有三到六個月空窗期，但移植醫學會理事長李伯璋認為，可追問病患家屬、調病患病史確認及檢驗來確認，空窗期這一關，通常沒辦法等，遇到了「只能認命！」
但愛滋男家屬不曉得兒子有愛滋，可能也沒告知醫院兒子是同志，因此醫護人員又錯過此一漏洞。
一位器官移植醫師透露，各醫院器官移植協調師廿四小時待命，上周台大醫院有不少捐贈者，或許檢驗室或協調師過於疲累，有可能過程因此出了差錯，又是一個漏洞。
「冰山一角，錯誤總有一天會爆發！」一位器官移植醫師慨歎，衛生署一年只補助器官捐贈及移植費用五千萬元，且經費大多給捐贈家屬，對醫院來說，移植小組在醫院算是不賺錢單位，缺錢缺人。
加以十多年前成立的器捐中心，多只做分配工作，幾乎未對協調師等勸募人員做教育訓練，以師傅帶徒弟一個個訓練，醫護人員疲累的結果，終於透過此一事件大爆發出來。
聯合報2011/08/28
誤移植器官 感染愛滋機率近100%
【聯合報╱記者陳俐君、張嘉芳／台北報導】台大醫院誤將愛滋感染者的器官用於移植，導致五名器官受贈者面臨愛滋感染風險，目前已進行預防性緊急投藥。但愛滋病專家擔憂，器官移植涉及大量的細胞、血液與組織交換，感染風險高，預防性投藥的效果恐有限。
「器官移植等同輸血，幾乎就算感染了！」陽明大學愛滋病防治研究中心主任陳宜民表示，以往曾傳出醫護人員診治愛滋患者，不幸被針扎，幸只有微量血液暴露，透過緊急預防性投藥能見效果；但器官移植涉及器官組織、細胞與血液傳輸交換，人類免疫缺乏病毒（ＨＩＶ）感染機率「將近百分之百」，此時預防性投藥能發揮多少效果，他持保留態度。
台北醫學院愛滋病中心主任廖學聰指出，預防性投藥也許效果有限，「但現在也只能先吃」。醫院應持續驗血追蹤，並給予患者與其家屬心理輔導，才能將傷害降到最低。
振興醫院心臟醫學中心主任魏崢說，比起一般接觸、扎針得病，器官移植感染愛滋的機率更高，因為需要進行器捐患者的本身健康情況就較差，手術後必須服用抗排斥藥物，現在又得對愛滋病毒做預防性投藥，患者抵抗力大幅下降，「感染愛滋速度會比一般人快。」
台大醫院感染科主治洪健清則指出，已為器捐移植者進行兩種核肝酸反轉錄酶及嵌入酶抑制劑的預防性投藥，這些新藥的效果很好，可抑制愛滋病毒快速複製，比起傳統的蛋白酶抑制劑需要一個月才能抑制病毒，新藥兩周即可達到效果。早期投藥可避免對移植者免疫系統的破壞，未來會密切追蹤移植者體內的愛滋病毒量三至六個月。
陳宜民指出，ＨＩＶ感染者只要積極治療，平均存活期可超過廿年；但器官受贈者身體狀況已經不佳，又接受問題器官，預後效果讓人擔心。
聯合報2011/08/28
美有前例 受捐者同染愛滋和C肝
【聯合報╱記者陳俐君、陳惠惠／台北報導】台大醫院爆發移植愛滋器官事件，震驚社會。台大醫院感染科主治醫師洪健清說，美國一九九四年曾有四位受贈者，移植到愛滋感染者器官。二○○七年，紐約與芝加哥也都傳出相關案例，四名受術者不僅全部感染愛滋病毒外，還染上Ｃ型肝炎。
洪健清指出，二○○七年那四起案例是美國首度發現愛滋病和Ｃ肝兩種病毒同時經由移植手術感染的案例。
據了解，這四名病患是在芝加哥的三家醫院進行移植手術。由於當時院方並未透露捐贈者的年紀、性別與所捐贈器官，只表示捐贈者在手術前三天因外傷去世。
遲至十個月後，其中一名患者接受術後追蹤檢查，發現愛滋病毒和Ｃ肝病毒檢測呈陽性反應，院方緊急將捐贈者遺留的血液檢體進一步檢測，事件才爆發。
陽明大學愛滋病防治研究中心主任陳宜民也提到，同年在紐約，也有正處於空窗期的愛滋感染者捐出腎臟導致受贈者感染的案例。
陳宜民指出，儘管檢驗試劑的靈敏度，可縮短愛滋病篩檢的空窗期，但對照器官捐贈必須與老天爺搶時間，臨床檢驗對於空窗期，還是有難以突破的盲點。陳宜民認為，台大這次疏失在於醫院管理與溝通出現漏洞，若能嚴格確認篩檢結果，就不會爆發這麼大的遺憾。
聯合報2011/08/28
台大移植四人 十多名醫護心情慌亂複雜
【聯合報╱記者張嘉芳、施靜茹／台北報導】國內爆發器官移植患者使用愛滋感染者器官，移植者家屬震驚，進行移植手術醫療人員的心情也相當慌亂與複雜。
參與肺臟移植手術的台大醫師表示，昨天下午才將捐贈者是愛滋感染者的事實告訴家屬，並提醒患者可能感染病毒，必須小心。加護病房的其他家屬透露，移植器官者的太太昨天下午曾到醫院探望，當時看到移植手術成功，病人恢復情形不錯，她還滿高興的，判斷應是還未被告知移植到愛滋器官；術後這段時間，移植者的兒子、女兒曾到醫院探望，心情也都感覺相當不錯。
「病患家屬聽到很shock（震驚）。」台大醫院感染科主治醫師洪健清說，當醫護人員向家屬解釋時，病家都很驚訝。台大醫院發言人譚慶鼎也坦言，病友與家屬現在需要時間多一些了解。
洪健清表示，參與移植手術的十多名台大醫護人員心裡也不好受，院方將持續追蹤他們的心情，未來也會進行個別詢問。
這次成大醫院也為一名患者進行心臟移植手術，台灣移植醫學會理事長李伯璋指出，參與手術的六、七名醫護人員得知消息後，大家心情一片慌亂，但仍強作鎮靜，「我們也有擁抱一下醫護人員別怕」，後來醫院請相關卅名人員都服用藥預防，「現在只能等三個月到六個月，看有沒有感染了。」
李伯璋解釋，成大醫療團隊廿四日下午四時到新竹南門醫院拿器官後，隨即趕回台南，並在深夜十二時將心臟植入患者身上，結果台大器官移植協調師廿六日才看到電子信件通知捐贈者的愛滋反應是陽性，隨即通知成大。
聯合報2011/08/28
成大移植一人 受贈者家屬如青天霹靂
【聯合報╱記者邵心杰／台南報導】接受捐贈器官之一的成大醫院病患家屬，昨天下午從醫師口中得知親人移植了愛滋病患的心臟時，如同青天霹靂，情緒激動地說「怎麼會發生這種事」，無法接受這個事實。
家屬原以為親人有心臟可移植，從此可以獲得新生，萬萬沒想到移植心臟後，卻變成可能染上愛滋病的痛苦，當家屬看到電視上的新聞報導，整個不滿情緒又上來了，「沒想到出了這麼大的差錯」，希望這一切不是真的。
成大醫院公共事務部主任洪崇傑指出，八月二十四日上午約十點接獲台大醫院通知，在新竹南門醫院有心臟捐贈，台大醫院當時告知該捐贈者為ＨＩＶ陰性（即沒有檢出愛滋病毒），當晚院方心臟移植團隊六人立即趕到新竹南門醫院，進行心臟摘取手術後，返回醫院進行心臟植入手術。
未料，成大醫院廿五日晚上又接獲台大醫院通知，該捐贈者為ＨＩＶ陽性，這時院方緊急讓病患服用抗病毒藥物，並通知移植小組及器官捐贈移植登錄中心緊急因應。
昨天醫院會同感染科、移植小組開會討論病患後續治療，下午再召集社工、移植小組、感染科、愛滋病個管師與家屬會談，告知病患可能染上愛滋病，院方強調，現階段仍以穩定病患狀況為主。
同時，成大醫院緊急召回與病患相關醫護人員約卅人，包括參與移植的第一線醫護人員六人，全面抽血、監控外，並依其接觸程度投藥或監控。
院方人員指出，包括Ｂ肝、Ｃ肝及愛滋病等重大傳染病，在器官受贈醫院就會先行檢測，也信任台大醫院所做的檢測，更何況移植心臟在時效上不比其他器官可以等，院方強調「發生這種事，大家都不願看到」。
過去成大醫院未曾發生過類似案例，不但病患家屬憤憤不平，難以接受，就連移植小組及相關醫療人員情緒也受到影響，院方再三表示，會盡最大的努力，給予病患治療。
至於後續賠償事宜，成大醫院指出，仍得等到相關事情釐清之後再說。
聯合報2011/08/28
愛滋男台北就診 七月回新竹
【聯合報╱記者陳瑄喻、高詩琴／台北報導】愛滋感染者的器捐病患，傳出曾在台北市立聯合醫院就診過，對此北市聯合醫院不願證實。
不過據了解，該名病患確實曾是聯醫的愛滋追蹤個案。
相關人員指出，這名愛滋感染者在聯醫昆明院區已就診兩年，期間治療情況穩定，後來因考量居家因素，七月下旬回到新竹。
中國時報2011-08-28
台大之過 不應該！
【張翠芬／特稿】百年龍頭老店台大醫院，竟然出現國內史無前例的「要命」醫療疏失，接受器官移植的病患原本是希望獲得健康，誰料，可能終生成了愛滋病患。這個事件不但重重打擊國內的醫學信譽，也將嚴重影響民眾對器官捐贈的意願和信任。
台灣移植醫學學會理事長李伯璋以「災難」、「風暴」形容此次的嚴重醫療疏失。因為，台灣移植醫學水準非常好，肝臟移植的存活率甚至傲視全球。
早在十幾年前，愛滋檢驗技術或許還不精確，美國曾發生類似的疏失，但現在的科技進步，從捐贈、比對、取器官，都是經過層層把關，除非是落後地區，先進國家根本不可能發生。將愛滋病患器官移植給病患，無論是檢驗上或溝通上的錯誤，都是「要命」又「不應該」！
國內每年有六千七百多位病患排隊等候器官移植，但每年願意捐出器官的民眾不到二百人，多數病患等待器官遙遙無期。國內器官勸募和醫院的移植團隊，為了拯救重症病患，花了相當心力推動器官移植的宣導，好不容易才慢慢有點起色。這次重大的事件，對病患、家屬及辛苦完成移植手術的醫護人員，卻是「不可承受之重」，也顯示國內器官捐贈觀念有必要再加強，器官移植的檢驗過程也需要再檢討。
蘋果日報2011年08月28日
台大醫院闖大禍 誤移植愛滋器官
5受贈者幾確定感染
台大醫院驗出器捐者感染愛滋病（HIV），移植團隊卻指接獲通知為「陰性」，導致愛滋器官被移植給5名病患。設計畫面
愛滋器官移植
影響圖
資料來源：《蘋果》採訪整理
捐贈者邱性男子
台大醫院
肝臟-病患及約4名醫療人員
肺臟-病患及約4名醫療人員
腎臟-病患及約4名醫療人員
腎臟-病患及約4名醫療人員
成大醫院
心臟-病患及31名醫療人員
台大醫院（圖）及成大醫院，昨已對受捐贈器官者進行愛滋預防性投藥。資料照片
【連線報導】國內龍頭醫院台大醫院闖下大禍！一名邱姓男愛滋感染者日前墜樓腦死，家屬不知他有愛滋病，善心捐出器官，當時檢驗結果邱男呈現愛滋病毒陽性，但台大醫院器捐移植小組人員在電話確認過程時，竟在通報「reactive」（陽性）時，誤解為「non-reactive」（陰性），致使台大、成大醫院共5名病患被移植愛滋患者的器官。
專家表示，這5人幾可斷言一定會感染愛滋；捐贈者家屬聞訊後痛哭。衛生署則要求台大在後天前提出報告，不排除處以停止相關移植業務處分。至於執行移植手術的醫護人員，成大擔心有感染風險，將進行預防性投藥，台大指不會對移植人員投藥。
「全家二度傷害」
捐贈者邱男的父母和姊姊昨得知邱男是愛滋帶原者，都不敢置信，邱家人說：「我們家少了一個兒子，本想能因此讓別的家庭不會有人離開，等於兒子重生，我們會比較安慰。」邱母說：「我如果知道兒子的病情，絕不可能同意捐贈。」邱父表示，「台大器官捐贈小組疏失，讓我全家人二度受傷害，實在太不應該了。」
台大移植團隊曾創下許多輝煌紀錄，該團隊核心人物是台大醫院創傷醫學部主任柯文哲，他昨被《蘋果》記者電訪對這起愛滋醜聞責任歸屬時，僅說「這事不要問我」，隨即關機。
此事源於一名38歲、家住新竹的邱姓男子，本月24日墜樓腦死，台大醫院新竹分院接到邱母電話，得知她想捐兒子器官，即派醫療團隊去摘除邱男的心臟、肝臟、兩顆腎臟與肺臟，並做愛滋等病毒檢驗，心臟則交給成大醫院移植團隊。
台大醫院發言人譚慶鼎表示，當時檢驗結果邱男呈愛滋病毒陽性，但院內人員以電話在確認時，通報台大醫檢師講的是「reactive」（陽性），接話的器捐移植小組協調師誤聽為「non-reactive」（陰性），此時已出錯，接著按該院標準流程，除口頭告知外，醫檢師還要把報告以電子檔郵寄給移植團隊，移植團隊再看電腦確認後，才能做手術，但移植團隊移植前未二度確認，因此造成遺憾。成大指該院有至衛署器捐中心做二度確認，發現台大登錄於該中心資料，邱男也是愛滋陰性。
台大並把邱男無染愛滋的錯誤訊息告知成大，以致台大、成大分別在24日晚上至25日凌晨，進行5場移植手術，台大醫院將邱男肺臟、兩顆腎臟、肝臟，分別移植給四人，成大醫院則移植給一名心臟衰竭女性。但26日台大發現邱男檢驗報告是愛滋陽性，26日通知成大醫院，並於隔天通報衛生署。
受贈者家屬崩潰
成大醫院公共事務室主任洪崇傑表示，家屬原還在開心家人心臟移植成功，昨聽到是移植到愛滋患者的心臟，當場情緒潰堤、憤怒痛哭說：「怎麼會這樣？」譚慶鼎則說，也告知院內4名被移植患者此訊息，他們的反應是「很震驚」。
台大、成大都強調會對共5名移植患者進行愛滋預防投藥。參與移植手術台大方面共16人、成大有31人（包含取器官者），成大說會投藥。
衛生署醫事處處長石崇良說，依法器官移植前必須進行愛滋病毒相關檢驗，「制度在、標準作業流程也在，竟然出現人為疏失，讓人匪夷所思。」衛署要求台大與成大醫院向病人與其家屬致歉及說明。台大醫院還必須在後天以前提交調查報告，衛生署將視情節論處分，不排除停止腎臟、肺臟、肝臟等移植業務。
「須一輩子用藥」
國內愛滋病研究權威、愛滋病防治及研究中心主任陳宜民昨得知直呼：「我的天啊！怎麼會發生這種事。」陳宜民說，器官內充滿血液與細胞，等於是將大量病毒放入受贈患者身上，有沒有預防性投藥，（受贈者）一定都會感染，須一輩子用藥。」
衛生署雙和醫院感染科主任、愛滋病學會常務理事劉永慶說，「如此大的器官植入，不但一定會感染，更會比一般人還早發病。」陳宜民更憂心說，這群器官移植病患免疫力差，器捐移植後還要使用免疫排斥劑，現在又要投藥，恐致多重器官受損。
愛滋器官移植事件簿
8/24
．新竹38歲邱姓男子墜樓送醫腦死，家屬決定器捐。
．台大醫院為邱男進行血液檢測，驗出其愛滋感染「陽性」，電話告知移植團隊。但移植團隊接聽者指對方講「陰性」，並告知成大移植團隊可移植邱男心臟給病患。
8/25
．台大醫院將邱男肝臟、肺臟及2顆腎臟，移植給4名病患；成大醫院將心臟移植給1名病人。
8/26
．台大移植團隊發現邱男愛滋檢驗報告為陽性，進行二度檢驗。
．成大醫院在晚上11時接獲通知，捐贈者感染愛滋。
8/27
．台大醫院確認邱男為愛滋感染者，通報疾管局、器官捐贈移植登錄中心，並告知移植病患及家屬，且對患者進行愛滋預防性投藥，但未對移植團隊投藥。
．成大醫院在中午告知病患家屬，並對患者及前往摘除器官的6名醫護人員做預防性投藥。
．衛生署要求台大與成大醫院對被移植患者及家屬致歉並說明原委，台大醫院須在3天內（即最遲8/30）提出調查報告。
資料來源：衛生署
蘋果日報2011年08月28日
屬重大難治傷害 可向院方求償
國內爆發5名病患因醫院疏失，接受愛滋患者器官捐贈，消基會董事長蘇錦霞昨說，台大醫院是龍頭醫院，竟發生以愛滋感染者器官進行移植事件，「不可思議」，這會讓全民恐慌，並嚴重打擊民眾至台大醫院就醫的信心。
蘇錦霞建議，家屬應密切注意患者健康狀況，並保存醫療診斷證明，作為往後可能要求民事損害賠償的依據，若確實因此感染愛滋，可向醫院要求醫療、生活照料、精神損害、工作薪資，甚至死亡等方面的求償。
業務過失重傷害
衛生署指出，依《醫療法》，此乃醫療單位的業務過失，可循法律途徑求償。律師莊秀銘表示，愛滋病算是《刑法》定義中重大不治或難治的傷害，所以若被害人因接受器官捐贈，植入而感染愛滋病，應構成《刑法》業務過失重傷害罪嫌，刑責是3年以下徒刑，但此罪屬告訴乃論，須被害人提告，檢方才能偵辦；至於民事方面，被害人可依《民法》提出侵權行為損害賠償，向造成疏失的醫師及醫院要求連帶賠償。
致命則犯公訴罪
律師游琦俊指，若受贈器官者因此死亡，醫師將涉犯刑責最重5年的業務過失致死罪，此罪屬公訴罪，檢警會主動偵辦。
◎綜合報導
愛滋器官移植事件相關罰則
★法條
《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》第11條，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗；檢驗呈陽性反應者，不得使用。
罰則
．負責檢驗的醫療團隊：可處3萬至15萬元罰鍰。
．行為人：可處3年以上、10年以下徒刑。
★法條
《醫療法》第108條，醫療業務管理之明顯疏失，造成病患傷亡。
罰則
．醫院：處5萬至50萬元罰鍰，且得按情節就違規之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，處1個月以上、1年以下停業處分，或廢止開業執照。
．行為人：違規者依所屬醫事法規論處，如：醫師依《醫師法》等。
註
．人類免疫缺乏病毒(Human Immunodeficiency Virus，簡稱HIV)即俗稱的愛滋病
．行為人尚需調查是醫師或移植團隊的協調師等相關人員
資料來源：衛生署
蘋果日報2011年08月28日
47醫護震驚 台大移植業務恐遭停
台大醫院發言人譚慶鼎昨出面道歉。左為台大醫院感染科主治醫師洪健清。趙元彬攝
成大醫院
台大醫院
器官捐贈流程圖
病患存活機會不高，醫院解釋病況，詢問家屬器官捐贈意願
家屬同意捐贈家人器官
醫院進行器官功能評估，並抽血送交移植團隊負責檢測，以了解捐贈病患是否有B肝、C肝、梅毒、愛滋病毒、弓漿蟲病
醫院須對捐贈病患進行2次腦死判定，中間間隔4個小時
血液檢驗結果出爐
醫院將捐贈者檢驗結果上傳器官捐贈移植登陸中心進行配對，受贈名單出爐後，院方以電話及正式報告通知受贈醫院，移植團隊摘取器官並回受贈醫院移植
資料來源：龍藉泉醫師、衛生署
【邱俊吉╱台北報導】台大醫院大爆烏龍，使該院與成大醫院共47名參與這5場愛滋器官移植手術的醫護人員面臨感染風險，且台大還可能面臨被勒令停止換肝、換腎、換肺等移植業務，受影響者恐有1800人。對此，衛生署昨強調，若進行此處分，會要求台大協助病人轉院。
衛生署醫事處處長石崇良說，昨一早已接獲通報，將視情節給予行政處分。石崇良表示，依《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》，醫院進行器官移植前，須進行愛滋病毒檢驗，檢驗呈陽性，不能使用，違反規定可處3萬至15萬元罰鍰。
石崇良說，若導致受贈者感染，行為人可處3年以上、10年以下徒刑；若院方醫療業務管理疏失致病患傷亡，將依《醫療法》罰款外，並得按情節針對違反規定的診療科別、服務項目或其全部或一部分的門診、住院業務，處1個月以上、1年以下停業處分或廢止其相關業務的開業執照。
影響1800等候者
若台大移植團隊有明顯疏失，恐一段時間無法執行移植手術。台大移植手術的數量高居全台前3名，台大發言人譚慶鼎說，現在台大登錄等候器官移植者有約1800人。醫院會持續照顧病人，即使被勒令不能從事相關移植業務，也會安排病人轉院，幫助他們完成移植手術。面對這起風波，除患者受害，醫護人員也有風險，一名參與24日晚移植手術的台大醫師表示，「真的很嚇人」，雖手術過程中沒有醫療團隊成員被刀割傷、被針扎傷，但「心裡非常震撼」，希望以後行政流程可更縝密。
「心情難以平復」
據指出，台大當天共有16名醫師與護理師參與這4人的移植手術，過程順利，但無人知道手中的器官來自一名愛滋感染者，團隊成員都是在26日才聽聞此事。據了解，進行肝臟移植手術者的醫師，均是名醫，包括醫療事務室主任胡瑞恆等，進行肺臟手術者為胸腔外科主治醫師徐紹勛，進行腎臟手術為台大醫院一般外科主治醫師蔡孟昆等。
但《蘋果》昨致電3人，胡電話未接通，徐與蔡皆不予置評。一名參與當天移植手術的醫師說，沒想到這種事會發生在台大，「心情難以平復」，器官有沒有病毒，應該是進入手術房前「其他專業人員要弄清楚的事」，所以他們不會特別去提防愛滋感染。
皆已預防性投藥
成大公共事務室主任洪崇傑則說，26日深夜突然接獲台大通知「捐贈心臟者是愛滋病患」，院方立刻召回參與手術的25名醫護人員，全抽血做愛滋篩檢，並將6名到新竹摘取器官的醫師及技術員，列為感染的高風險群，給予預防性投藥；至於血液篩檢結果，最快在明天出爐。台大醫院則不說明檢驗結果何時出爐。
應提供創傷輔導
成大器官移植團隊成員得知台大檢驗及協調過程出錯，都不可思議說：「不會吧？怎那麼離譜！」民間監督健保聯盟發言人滕西華說，政府與院方不只要檢討流程，更要關心此事件受牽連的人，「包括捐贈者的家屬，受贈者及家屬及移植團隊，都會面對創傷，政府應提供心裡諮商、創傷輔導。」
昨至台大醫院加護病房探視家人的李先生說，受贈者好不容易等到器官捐贈，卻可能因此終身感染愛滋，真是情何以堪，台大醫院應要想辦法補償。
蘋果日報2011年08月28日
器捐前 必先篩檢愛滋
現有7千人苦等 民眾：台大很扯
【甯瑋瑜、沈能元╱台北報導】國內現有7000多人苦等器官，但每年僅200多人捐贈，受贈者約7、800人。當病患存活機會不高，家屬願讓親人器官遺愛世間，醫院會立即抽血進行愛滋病毒、B肝、C肝等疾病檢驗，並將檢驗結果上網等待配對；當捐贈者完成兩次腦死判定且受贈名單出爐，即進行器官捐贈。
病患願獲C肝器官
目前禁止器捐的對象是愛滋感染者、庫賈氏症、嚴重敗血症與多數癌症。
心臟移植權威、振興醫院心臟醫學中心主任魏崢昨說，儘管愛滋病毒可怕，但確實有患者表示染愛滋未必會立刻發病，與其器官衰竭死亡，若有機會，願接受愛滋病患的器官。他前天就為一位病患進行心臟移植，這名病患本身沒有C型肝炎，但願接受有C肝的腦死者捐心。
國內現有60多家可移植器官的醫院，多數會配置器官捐贈協調師，負責勸募器官、與相關家屬溝通器捐協調事宜。台北榮總移植外科主任龍藉泉說，當家屬同意捐贈器官後，醫院會立即抽血，進行梅毒、愛滋病毒與B、C肝炎等重要檢驗，並評估心、肝、肺、腎等器官功能。通常在第一次腦死判定前，上述重要檢驗結果已出爐。
應以書面報告為準
一位北部醫學中心移植團隊中的器官捐贈協調師說，檢驗出爐後，移植團隊人員會將捐贈者血型、傳染病等檢驗資料上傳衛生署設置的「器官捐贈移植登錄中心」網站。
登錄中心隨即比對等候名單，配對順位出爐之後，摘除捐贈者器官的醫院立即通知受贈者醫院，接著各醫院細部規定作法不一，「但因是搶救命時間，會先以電話通知，仍要發書面報告，各醫院仍應以書面報告為準。」
龍藉泉說，進行兩次腦死判定後，若捐贈者為意外死亡，檢察官會開立證明，法醫進行相驗。若為疾病死亡則直接推入開刀房摘取器官。
父親為接受肝臟移植受贈者的陳小姐表示，站在家屬立場，台大醫院出現這種事情「很扯、太離譜了。」當初為父親進行手術的醫院是確認移植的肝臟健康沒問題後才移植。
陳小姐說，受贈者家屬對捐贈者的大愛都十分感謝，卻因為醫院疏失，讓受贈者承受如此痛苦，台大醫院應負起完全責任。
蘋果日報2011年08月28日
家屬哪知罹病 器捐遺愛不料害人
邱母無奈說：「若我知道兒子感染愛滋，絕對不會器捐，造成二度傷害。」翻攝畫面
意外死亡由母親同意捐出器官的邱姓男子是同性戀，家人不知他是愛滋帶原者。邱男姊姊說，家人想替弟弟做點善事而捐贈器官，哪知弟弟有愛滋病，捐器官反而可能害別人，家人無法承受這個打擊。
家人接納同性戀
邱母說：「兒子從小乖巧優秀，長大他只愛男的，差點鬧家庭革命，最後家人還是接受他的性傾向。」邱母表示，兒子曾先後帶兩個男友回來給家人看，第一個男友是醫師，第二個男友被大家當成家中一份子。
邱男姊姊說，弟弟很會念書，大學讀交通大學，是家裡唯一念國立大學的，退伍後曾在竹科一家外商科技公司任職，7、8年前到北市東區開服飾店，結果經營不善，賠掉數百萬元積蓄，只好收攤，也因壓力太大，得了憂鬱症。
邱男姊姊說，5年前家人要弟弟回新竹市老家，一邊陪年邁雙親、一邊幫忙照顧家裡六層樓的出租套房，專心當包租公，調養身心，弟弟的男友也常來家裡陪他，家人都很高興弟弟慢慢好轉。不料5天前全家外出旅遊，卻接到弟弟墜樓身亡的噩耗，全家悲痛不已。
記者楊勝裕
蘋果日報2011年08月28日
愛滋患2.1萬人 男男性交得病主因
國內自1984年出現第一例本土愛滋病患，累計至今通報的愛滋感染者高達2萬1158人。其中7千多人已經發病，有8千多人正使用雞尾酒療法治療。衛生署疾病管制局指出，國內感染者的感染主要途徑，已從5、6年前的毒癮者共用針頭，轉換為性行為感染，且以男性間性行為為主，但至今從未有因器官移植而感染者。
雞尾酒療法控制
疾管局副局長施文儀說，愛滋感染途徑包括性行為、血液與母子垂直感染。性行為包括與感染者口腔、肛門、陰道等方式性交，或其他體液交換。血液傳染包括毒癮者共用針頭，或輸血。母子垂直感染包括懷孕、生產或哺乳導致寶寶感染。但現行通報案例尚無因器官而感染者。
施文儀說，分析國內兩萬多名感染個案，46%是男性間性行為，22%為異性戀性行為，另31%為毒癮者。
疾管局組長楊靖慧說，毒癮愛滋感染者在2005年最多，當年3千多例有三分之二是毒癮者。但隨減害計劃推動，去年毒癮降為100多人。取而代之是男性間性行為。去年15至24歲學生感染者較前年增13%。楊靖慧說，政府免費提供雞尾酒療法，但因無法治癒，病患須終生用藥。
記者甯瑋瑜
蘋果日報2011年08月28日
國外也有多例 移植後染愛滋C肝
2007年美國芝加哥4名病患接受同一捐贈者的器官，卻全都感染愛滋病毒與C型肝炎，這是美國首度發現愛滋病和C肝兩種病毒同時經移植手術感染的病例。
術前抽血未驗出
2007年1月，這4名病患分在3家醫院接受移植手術，捐贈者因外傷去世，醫師從其身上取出4個器官；當局未透露捐贈什麼器官，專家表示，腎和肝是最常捐贈的器官，其次是心和肺。11月，其中1名病患在術後追蹤時發現愛滋病毒和C肝病毒檢測均呈陽性反應。醫院檢測捐贈者遺留的血液檢體，才發現他感染愛滋病毒和C肝。捐贈者最初接受器官捐贈檢測時未被驗出感染愛滋病毒和C肝，顯然是因才剛染病，一般的血液檢測無法驗出。
2007年，義大利佛羅倫斯的醫院也發生將愛滋感染者的器官移植到病患身上的事件。該院坦承，職員誤將一名女愛滋感染者病歷寫上對愛滋病毒測試呈陰性反應，導致院方將其肝和兩顆腎作為移植用。
另外，一名台灣女子7年前花了100萬元到中國換腎，手術失敗，回台後腎臟急速衰竭，她在台大醫院進行洗腎前檢驗時發現染上愛滋病毒，這名女子5年前去世。
記者鄭淑芬、林沿瑜
民視2011-08-28
器官移植烏龍 台大觸刑責
身為台灣醫界龍頭的臺大醫院，竟然如此離譜，錯誤移植愛滋患者的器官!因為器官捐贈小組只憑電話確認，還把呈現愛滋感染反應的陽性檢驗結果，誤聽成陰性沒有感染。台大醫院當然難辭其咎，不但可能被迫停止器官移植業務長達1年，相關人員還可能面臨刑責、甚至巨額的民事求償。
臺大醫院出大包，聽在其他醫生耳裡還是很難相信，身為台灣醫界龍頭的台大醫院，氣氛更是異常低迷，進出的醫療人員，臉色都十分凝重;矗立在大醫院門口「向器官捐贈者致敬」的雕像，如今看起來也很諷刺。
中間到底出什麼錯?根據器官捐贈的流程，獲得捐贈器官時，還得先抽血檢測，是否感染B肝、C肝、梅毒和愛滋病，才能進行器官配對，可是台大器官移植小組，卻在電話通報中，先將reactive陽性，誤解成non-reactive陰性，偏偏口頭聯繫後，又沒有透過書面再次確認，再加上愛滋病隱私保護，醫院根本沒有獲得通報。
3個連續小疏失，造成致命大錯誤!台大醫院移植團隊難辭其咎，衛生署要究責，要求在3天內提出報告。依據醫事法規，臺大醫院的醫療團隊不但得面臨3萬-15萬元罰鍰，執刀醫師還有刑事責任，可處3年以上、10年以下徒刑;醫院方面，最高會被罰50萬元，器官移植業務最久停業1年，或廢止執照;更可能要面臨5位烏龍移植受害患者的天價民事賠償。
中央社2011/8/28
愛滋器捐 隱私保護遭質疑
（中央社記者陳清芳台北28日電）5名病患被移植愛滋感染者捐出的器官，愛滋人權團體今天呼籲，醫界應落實標準防護程序，心理輔導無辜受贈者，矛頭別指向感染者隱私，避免加深社會對愛滋病的汙名歧視。
事件中的愛滋感染者由地方衛生局列管在案，家屬和台灣大學醫學院附設醫院不知情，部分醫界人士質疑，政府列管的愛滋感染者竟能捐出器官，保護愛滋隱私卻傷害器官受贈者。
台灣露德協會接獲病友及記者問及，愛滋感染者身分若註記或是告知家人，是否就可避免發生這樣的遺憾？露德協會表示，把傳染責任放在感染者身上，無法解決問題癥結。
露德協會、中華民國愛滋感染者權益促進會調查發現，1到4成愛滋感染者曾因身分揭露遭受就醫被拒，牙科、外科特別嚴重；另外，近5成感染者不願告知家屬，主因是擔心不被接納、遭排斥、自覺有能力承擔而不願家屬操心。
2團體表示，全案是台大醫院未能確實執行「標準防護措施」，院方醫療作業疏失是事實；這項措施是把所有人當感染源，這是預防醫護環境傳播愛滋病毒及血液傳播疾病核心概念，也就是醫護人員自我防護措施。
露德協會說，事件發生以來，顯示社會對愛滋病仍存在刻板印象，正值空窗期的器官受贈者及其家屬，處於焦慮、恐懼中，極需要創傷輔導與心理治療。
根據國外報告，愛滋感染者如果按時就醫，病毒量控制得當，傳染率也會相對降低。露德協會表示，愛滋器官受贈者在48小時內服藥預防，最新國外研究報告可將傳染率降到4％以下。
露德協會說，誰都不願感染帶有汙名的愛滋病，台大醫院勢必為疏失付出必要代價，此時愛滋器捐者家屬、受贈者身心備受煎熬，器官移植醫療人員壓力罩頂，請社會為他們祈福。1000828
中央社2011/8/29
台大誤植愛滋器官 移植不暫停
（中央社記者陳清芳台北29日電）台大醫院發生移植愛滋器官重大醫療疏失，明天將向行政院衛生署提出報告，衛生署收到後，預計1個月內調查完畢，調查期間不會停止台大醫院的器官移植業務。
衛生署表示，在檢視台大醫院的報告後，將會請台大醫院、成大醫院、器官捐贈移植登錄中心相關人員說明，了解哪個環節發生問題，也將進一步檢討器官捐贈移植的作業程序。
台大醫院內部調查，事件肇因於捐贈者檢驗結果的確認流程，相關人員僅用電話口頭傳達，未按標準流程上電腦檢視書面檢驗報告，以致誤把捐贈者的愛滋陽性反應當成陰性。
事件緣起於1名男性愛滋感染者意外墜樓腦死，不知感染的家屬代為決定捐贈器官，台大醫院因檢核疏失，導致愛滋感染者捐出的心、肝、肺、腎等器官移植到台大、成大醫院共5名病患體內。1000829
聯合報2011/08/29
愛滋器捐風暴／醫療流程 別再陽奉陰違
【聯合報╱王任賢／中華民國防疫學會理事長（台中市）】
台大醫院執行器官移植時，由於沒有查看篩檢報告，造成五名接受器官的病患有受愛滋感染之虞。這一事件堪稱台灣醫界重大的醫療里程碑，其重要性將與台北榮總瘧疾事件、及北城給錯藥事件同列為醫療改革的重大契機。其引起的後續醫療革新動作勢必又大又猛。
這個事件雖然發生在台大醫院，但不能把錯全怪到台大醫院，因為這是台灣人的毛病，只要是台灣的醫院，這個案子擺在任何一家都會發生的，只是形式可能有所不同。其實台北榮總瘧疾事件、北城給錯藥事件、及台大愛滋器捐事件，三者的根源都是一樣的。
台灣醫療人員的毛病在哪呢？在於自認為自己很優很聰明，不太願意委身執行標準作業流程，這三件事情的本質都是如此。其實我們國家的器捐移植規範是很完善的，只要照著走肯定沒事，要不然移植過這麼多的案例早就該出事了，所以法規面完全沒問題。
有人試圖把它歸罪於調不到愛滋病的資料，所以才會出事。這更是荒唐，愛滋病有案的只是冰山的一角，此人是剛好有案，沒案猝死器捐的機會更高。
所以在器官捐贈時才會要求一定要做某些快速篩檢，而且要確認無虞後才能執行移植。問題就出在這簡單的規範，要如何才能到位，這一定是檢驗師檢驗無誤、協調師書面確認無誤、移植前醫師也一定要看到書面報告，因為唯有書面報告才能確保。結果所有流程都有，但都自動改成口頭，如果醫檢師一時眼花、口齒不清、或協調師突然耳背、再加上醫師不查，大禍於焉造成。
台大愛滋器捐事件實在點出了我國醫療品質的大問題：執行面太差。衛生署責無旁貸必須想出一套辦法，徹底改正醫療人員及醫療院所此種陽奉陰違的個性。這當然必須經過多次的教育訓練，以及不定期的多次查核，予以督促改進。至於現行的醫院評鑑，看起來是偵測不出這一塊了，要不然怎麼會出現在評鑑特優的台大醫院呢？
聯合報2011/08/29
愛滋器捐風暴／一連串漏洞 台大闖大禍
【聯合報╱沈政男／醫師（台中市）】
醫學上因器官移植而感染愛滋的案例，不是發生在篩檢試劑發明以前，就是因捐贈者新近感染，處於檢驗空窗期而導致誤判，從未有像台大醫院這樣，使用已知感染者的器官來做移植。
醫療事故的發生，通常都並非肇因於單一疏失，而是病人安全管控系統有了一連串漏洞。
移植前，台大實驗室已驗出捐贈者呈現愛滋陽性反應，但僅向移植協調師做口頭通報，導致訊息傳遞出錯。一般來說，口頭通報的用意乃為求時效，而非取代書面報告，一定要雙軌並行；而且，重大異常數據不能只告知醫療助理，必須直接聯絡主治醫師。
國人器捐風氣不盛，加上組織容易壞死，移植團隊難免感到時間緊迫，但手術前的把關措施也不能因此省略。醫療團隊於動刀前，若能完整看過捐贈者的病歷與檢驗資料，發現欠缺書面報告以後趕緊追蹤，也能避免類似錯誤。
醫療人員對於「移植感染愛滋」的警覺性也有待提升。二○○七年，美國芝加哥發生空窗期導致移植感染愛滋的事件以後，外科醫師痛定思痛，普遍修正器捐的評估範圍，將高風險性行為、靜脈用毒列為排除依據，若有疑慮甚至會與受贈者討論，獲其同意。
新聞中的捐贈者生前早已是愛滋列管個案，但家人並不知情，當他猝逝以後，竟演變成無人可以提醒醫療人員的局面。此事件凸顯保障隱私與兼顧病安的兩難，應修改規定，授權移植團隊查詢此類捐贈者的感染紀錄，並列入標準作業流程。
聯合報2011/08/29
智慧健保卡註愛滋病例 隱私公益兼顧
【聯合報╱胡萬炯／中研院博士後研究員（台北市）】
最近有兩則有關愛滋病的重要醫療新聞，一件是林口長庚的懷孕麻醉科醫師未知而被愛滋病患噴濺的血液汙染。另一件是台大醫院未知而移植愛滋病患的器官給其他病人，並對開刀的醫護人員造成風險，造成極大的醫療疏失。
目前焦點集中於台大在電話確認愛滋快篩中的失誤，將reactive聽錯成non-reactive。當然我們可以將標準流程改成陰性／陽性，或是positive/negative，也可要求一定要有電腦或紙本資料的再確定。但快篩至少也需一兩個小時，且有偽陰性問題，而此事件的背後，其實是愛滋病病患隱私權與公眾利益的兩難。
以台大事件為例，病人長期在新竹馬偕醫院追蹤治療，也被當地衛生局愛滋防治列管，但病患因為失足墜樓，被送到從未就醫過的南門醫院急救。南門醫院完全不知此病患為愛滋病患。外傷病患常有大量出血噴濺的情形，當時急救的醫護人員，即已暴露在愛滋病感染的風險之中。另外，為保障病人隱私，病人的父母並不知兒子是愛滋病患，後來更陰錯陽差，南門醫院又連絡台大，做出器官捐贈的決定。如果急救時，南門醫院即知道此病患為愛滋病患，不但可保護自己的醫護人員，更可避免後面器官移植的重大失誤。一線醫護人員有權知道病患是否為愛滋病患。
有人批評，南門醫院及台大醫院沒有去詢問新竹衛生局，該病患是否為愛滋病患。但是急救和器官移植都是分秒必爭，對每個急救病患都去詢問當地衛生機關，根本不切實際。
因此筆者想到，最近將施行的智慧健保卡，可儲存病患的重要病歷資料。若該病患的健保智慧卡載明有愛滋病，不就可避免這一連串錯誤嗎？
有人懷疑，一旦實施此制度，愛滋病患的隱私將無由保障。因此，一定要有周全的配套措施，如美國的ＨＩＰＰＡ即對病患隱私作了極萬全保障。我們要規定，要閱讀此健保智慧卡的人一定只能是為照顧此病患的醫護人員，因此要同時使用醫護人員卡，才能讀出病患的重大病歷，而且每次登錄必留下紀錄。若發生病歷外洩，也可知源頭在哪。
另外，病患有權要求醫療院所出具清單，說明哪位醫護人員曾閱讀了他的電子病歷。
愛滋病患隱私權與公眾利益，的確是個兩難，但若我們將一切的配套措施、標準流程及法律規章做好，即可避免類似憾事發生，增進病患以及醫護人員的共同福祉。
台灣醒報2011/08/29
健保卡加註愛滋病 健保局：窒礙難行
【台灣醒報╱記者鍾禎祥╱台北報導】台大醫院器官捐贈風波，突顯出台灣管理愛滋病患的漏洞，有學者今天投書媒體，建議在智慧健保卡上加註愛滋病例，並提出相關隱私配套。健保局副局長黃三桂回應，健保局對此開過無數場公聽會，但民間團體堅稱此舉侵害人權，且在智慧健保卡上加註罹患愛滋病違反我國法律，他說「技術的確很簡單，但推行很困難。」
台大醫院誤將愛滋病患器官移植給等待器官捐贈者，造成5名無辜病人受害。中研院博士後研究員胡萬炯今天投書聯合報，在「智慧健保卡 註愛滋病例」一文中指出，台大醫院固然有醫療疏失，但該愛滋病患是失足墜樓，急救和器官移植都是分秒必爭，要醫院追蹤每個病患有無愛滋病，根本不切實際。
胡萬炯認為，最近將施行的智慧健保卡可儲存病患資料，若該病患的智慧健保卡載明有愛滋病，就可避免這一連串錯誤。有關隱私權的疑慮，他也建議可參考美國HIPPA的作法，要閱讀健保卡的人需使用醫護人員卡，未來若發生病歷外洩，也可輕易找出外洩者。
對此，黃三桂表示，要在智慧健保卡上加註資料，技術上是非常簡單的事。他說，一開始在設計智慧健保卡時，也考慮過加註病例的作法，但遭到民間人權團體極力反對。
人權團體認為，台灣對病患資料保護並不周全，最常被拿來舉例的就是胡志強病歷外洩事件，連台中市長都不能保證自己資料安全，更別說一般市井小民。健保局雖然對此開了無數場公聽會和座談會，但支持與反對者依然各持已見。
另外，黃三桂也指出，若在智慧健保卡上加註記號，能看見資料的人不僅是醫護人員，病人在掛號、批價時也會顯示出來，「健保卡要經好多手。」與胡萬炯設想的狀況並不相同。
衛生署官員也強調，在智慧健保卡加註愛滋病例違反《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》第12條規定「主管機關實施調查時不得侵害感染者之人格及隱私」，若不修法是不可能推行加註愛滋病的政策。
蘋果日報2011年08月29日
蘋論：台大器官移植糗大了
台大器官移植出了大紕漏，沒有先確認腦死者是否有愛滋病，導致5名患者感染愛滋。現在不只病患家屬抓狂，有如青天霹靂；連器捐者的母親都流淚自責。醫生護士既感到內疚慚愧，又擔憂自己是否也感染到愛滋。台大醫院長久以來的金字招牌受到重創，更別提還有數千萬元的賠償金要等著付出。
協調師過度疲勞
出錯在哪裡？台大醫院發言人譚慶鼎解釋說，主要是檢覈流程的疏漏。器官捐贈的協調師與台大檢驗人員僅以電話確認結果，將「陽性」（有愛滋）與「陰性」（沒愛滋）弄錯，協調師沒有上電腦病歷系統再次確認，就進行移植手術，造成嚴重後果。
愛滋男意外墜樓判定腦死，他悲傷的母親同意捐出兒子器官救活他人，但不知兒子是愛滋患者。事發後這位母親痛哭說本來想救人，卻變成害人，不斷自責。接受器捐的5位病患及其家人也不知怎麼辦是好。醫檢人員的胡塗粗疏害這麼多人陷入痛苦深淵，真是讓人痛心疾首。
醫院把陽性說成陰性，很罕見嗎？醫院把左腳、右腳開刀或截肢弄錯時有所聞，而且類似的例子從沒斷過。既然左右都會搞錯，陰陽怎可能永遠不錯？為什麼搞錯？因為確認機制沒有按表操課，馬虎粗心的文化一定出錯。「莫菲定律」告訴我們，你認為哪裡可能會出錯的地方，後來一定出錯。
某器官移植醫師說，各醫院器官移植協調師24小時待命，往往過度疲勞，或許檢驗師也過勞，因此出包。器捐移植並非醫院的賺錢單位，缺錢缺人，終於出錯，良有以也。
腦死器捐有疑慮
器官移植標準作業流程（SOP）的規定很明確，必須先檢驗器捐者有無B肝及C肝，當然還須檢驗是否有愛滋等傳染病。此外，因器官不同還要做個別的進一步篩檢，像是捐的心臟做超音波檢查，捐的肺臟要做X光檢查等。台大這次的疏忽，令很多醫師及檢驗師深感意外。
其實，腦死器捐的觀念在西方已出現質疑，因為發現死亡是各部位器官前後不一的進入死亡，於是發生倫理的爭議。在檢討台大的致命疏失時，也應反省器捐的醫學倫理問題。
蘋果日報2011年08月29日
離譜台大 讓愛滋器官闖3關
醫師：一個螺絲鬆了 全都掉下來
台大醫院移植器官安全把關機制
資料來源：台大醫院
正確把關流程
捐贈者檢體檢驗資料出爐，檢驗師將資料上傳院內電腦病例系統 有上傳資料
檢驗師電話告知協調師結果 溝通過程出問題，檢驗師指邱男愛滋檢驗reactive（陽性），但協調師指聽到的是non-reactive（陰性）
協調師應上電腦病例系統再次確認 未確認
執行器官移植主刀的台大主治醫師應於術前上電腦病例系統，再次確認捐贈器官者的健康狀況 未確認
愛滋器官移植事件
台大醫院把關失靈，致使5名病患被植入愛滋患者器官。余志偉攝
【陳麗婷、許佳惠、陳奉秦╱連線報導】台大醫院爆發讓愛滋患者器官移植到無辜病患重大疏失，台大醫院昨指該院對移植器官設有4道把關關卡，但除第1關上傳到電腦病歷資料做到，後3道關卡都未落實。參與撰寫台大器官捐贈標準作業程序的柯文哲醫師則承認漏寫「由誰確認」程序。
台大醫院上周三摘取一名邱姓腦死男子器官，在檢驗確認為愛滋陽性後，仍對院內與成大醫院傳達邱男無染愛滋錯誤訊息，致使5名病患被移植邱男器官。正在美國訪問的衛生署署長邱文達原定周四返台，但因台大發生重大疏失與颱風來襲，已決定提早返台。
程序未寫由誰確認
據《蘋果》追查，國內對移植器官安全把關是醫院各自為政，無統一作法。以台大為例，設有4道關卡，在捐贈者檢驗結果出爐後，檢驗人員須先將結果上傳到院內病歷系統，之後檢驗師須電話告知協調師結果、協調師再上病歷系統確認，與移植團隊主治醫師術前須再確認一次。
對這4道關卡，台大醫院發言人譚慶鼎昨指第1道關卡有做到，但自第2道關卡起，就未落實，協調師與移植團隊主治醫師也未做再確認動作。
參與撰寫「台大器官捐贈小組標準作業程序」的台大醫院創傷醫學部主任柯文哲昨坦言台大做錯了，對標準作業程序手冊中有無寫到「確認」部分，「老實講，我有想過，最後還是漏掉那一段……沒有想到，到底要誰Check（確認）。」「很多大錯就像是一個螺絲釘鬆了，全都會掉下來般……。」
衛署討論疏失處分
台灣移植醫學會理事長、成大醫師李伯璋表示，他建議政府應適度開放愛滋患者資訊，讓進行移植醫院有二度比對機會。台灣醫療改革基金會董事長張苙雲也認為，列管愛滋病患的疾管局，應建置可讓移植醫院查詢系統。
但疾管局長施文儀昨強調，列管愛滋感染者，是為服務患者、補助藥費，非服務醫院，不考慮開放愛滋患者名單供醫院比對。
目前各院對移植器官把關作法不一。高雄長庚醫院院長陳肇隆說，若捐贈者被檢出愛滋陽性，檢驗師要同時通知協調師及主治醫師，並要求主治醫師上電腦病歷網站確認等。成大醫院則會再傳手機簡訊給主治醫師等。三總移植團隊則是在取器官前會調出捐贈者病歷，且到對方醫院看檢驗結果等。
衛生署器捐登錄中心執行長何國章說，今將召開內部會議討論台大疏失案，處分也會以專案處理。成大醫院醫務祕書蔡玉娟說，該院被移入邱男心臟的病患家屬，至今仍對台大疏失憤憤不平。
蘋果日報2011年08月29日
中英文 重複講 須確認防閃失
台大醫院發生離譜愛滋器官移植事件，錯誤開端起源於院內檢驗師以電話告知協調師，邱男愛滋呈reactive（陽性），但協調師卻認為聽到的是non- reactive（陰性），對此，他院醫師都覺得不可思議，認為這種重大事件，應以中、英文重複確認，以防閃失。
台北醫學大學附設醫院愛滋防治中心主任廖學聰說，non-reactive的non音調較低，講太快是可能與reactive混淆，因此檢驗人員若要口頭告知愛滋檢驗結果時，須講：「reactive、陽性、有反應」，或「non- reactive 、陰性、沒反應」，夾雜中、英文多次重複，台大人員不再三確認，「難道不知這是要用於器官移植的嗎？」
一名不具名的醫院協調師說，檢驗師以電話告知結果時，都會重複多次，尤其是呈愛滋陽性反應時，但最重要的還是一定要上電腦病歷系統確認。
「心態太馬虎」
民眾李芸蓁說，non- reactive和reactive根本是兩個不同的字，台大人員傳達錯誤，應非用語音調問題，而是缺少再次確認，心態太馬虎。記者沈能元、陳麗婷
蘋果日報2011年08月29日
不投藥 檢驗遲 16醫護剉咧等
台大醫院創傷醫學部主任柯文哲昨大嘆：「台大做錯了」。翻攝自TVBS-N
台大醫院爆發國內首見愛滋器捐案，卻未對16名相關醫護人員進行預防性投藥，且至昨才通知16人檢驗，與成大醫院對31名相關醫護及時採檢與預防性投藥，成強烈對比，台大醫院前院長李源德直指台大處理欠妥；消基會表示，若醫護人員因此遭感染，可依《民法》要求台大給予損害賠償。
稱評估風險低
台大醫院發言人譚慶鼎表示，沒對16名參與邱男愛滋器官移植醫護人員預防性投藥是經專業評估。參與評估的台大醫院感染科主治醫師洪健清說，因人員執行摘器官與手術時，有戴手套等護具、身上沒傷口，評估感染風險低才不投藥，但若同仁要求會給藥。
一名參與移植手術的台大醫護向《蘋果》投訴，成大上周五獲知是愛滋器捐時，即叫回相關醫護做愛滋檢驗並投藥，但台大不投藥，且至昨天才通知近期要驗愛滋，「不知拖到哪天才要驗。」
成大醫院感染科醫師李南瑤說，參與移植醫護都很沮喪、恐慌。成大醫院外科醫師李伯璋說，醫護在不知情狀況做手術，如在血海中作戰，面對可能感染愛滋，要好一段時間才能恢復心中創傷。
李源德也批台大未預防性投藥作法不當。署立桃園醫院感染科主任鄭舒倖說，預防投藥愈早愈好，24小時內是黃金期，用藥需1個月，副作用包括噁心等。亞東醫院感染科醫師楊家瑞指預防性投藥可降低8成以上感染率，參與移植醫護人員未來半年空窗期應避免不安全性行為、懷孕、捐血。
若感染可求償
消基會董事長蘇錦霞表示，若將來醫護不幸感染，可依《民法》請求損害賠償，醫院、檢驗人員和決定不予預防性投藥的醫師要負連帶責任。
記者許佳惠、陳麗婷、陳奉秦
聯合晚報2011/08/28
遺憾中繼續推動器官捐贈
【聯合晚報╱社論】台灣發生了愛滋病患家屬在不知情下同意捐贈器官，卻造成五名被捐贈者可能感染愛滋的事件，不但震驚社會，也讓民眾對器官捐贈產生極大疑慮。器官捐贈是很了不起的善行，不過在台灣，此事的推動一直都很困難，各大醫院裡等著器官移植的病患及家屬，常常要排隊等待好幾年。這次又發生這樣的不幸事件，不但受贈者無辜受害，捐贈者家屬的善意受損，蒙受極大壓力，勢必讓捐贈器官的運動受到很大挫敗。
仔細看整起事件的過程，不得不承認，魔鬼總是在疏忽的細節中誕生。查證工作的不夠確實，導致醫院跟醫院之間，在傳遞訊息時，遺漏重要的覆核細節；簡單講，也就是SOP（標準作業程序）疏漏所致。當問題發生在一個具體的捐贈案例時，導致五位受贈者直接面對愛滋感染的威脅。台大醫療團隊長年信譽可說是毀於一旦，誰能想到，SOP不夠精準的後果，竟會是如此嚴重！
這起事件，讓負責捐贈手術醫療團隊承受外界責難，又要擔心自己是否有感染的可能。更令人擔心的是，會對器官捐贈這個仍有待推動、鼓勵的大愛行為，產生極大的困擾與阻礙，使得等待器官捐贈的病患與家屬們，會等得更艱辛，並且對手術安全性增添不信任感。
雖然有此不幸事件發生，但錯誤出在醫院，對於每位願意捐出遺體器官的捐贈者與他們的家屬，還是值得社會給予肯定。這個運動在台灣應繼續推廣，許多公眾人物曾簽署願意捐贈器官的生前約定，應繼續提倡這樣的表率。只不過，像台大具有如此名聲和資源的大醫院，竟發生這種要命的錯誤，必須深刻檢討認錯，絕不容許再有這種疏失。愛滋病患本身不該受歧視，甚至同性戀族群也不必汙名化；但涉及輸血、器官捐贈等環節，就必須更謹慎，一旦出紕漏即可能遺禍他人。追根究柢，醫療行為涉及生死大事，完整的SOP要始終貫徹，就得在資源、人事與管理上，逐項落實。此一事件的教訓必須記取。
聯合報2011/08/29
成大主刀醫師 半身浸愛滋血水中
【聯合報╱記者修瑞瑩、邵心杰／台南報導】「在病人面前，我們沒有理由說自己是受害者！」前往新竹摘取愛滋男心臟的成大主刀醫師，昨還原摘心過程，在分秒必爭作業下，他下半身全浸在愛滋患者血水中，連內褲都染紅，事後得知器捐者是愛滋患者，一時愣住，卻沒忘醫師職責，要求把患者安危擺第一。
成了愛滋高風險群，他說：「這是醫療行為中，一定會有的風險。」
成大廿四日派出六人小組，前往新竹南門醫院摘取心臟，其中兩名醫師負責手術，術前必須先灌注近三千西西的灌流液，保持心臟不壞死。
「快吸！」摘取心臟時，主刀醫師高喊著要助手快吸取噴湧出的大量血水，卻來不及，血液混合著灌流液，濺上緊靠在手術檯旁的醫師，主刀醫師下半身幾乎都浸在血水中，連內褲都浸溼，血水順著手術衣滴在襪子上，他和另名醫師的襪子都染紅。
心臟摘取後，必須在四到六小時內運回台南的手術台上，「快，來不及了！」主刀醫師催促團隊，他沒時間沖洗，只能把汙染的內褲脫掉，套上外褲與鞋子，搭當晚最後一班高鐵趕回台南，直到把心臟交給團隊，他才注意身上還有已乾涸的血水。
成大廿六日接獲台大通知捐贈者是愛滋患者，心臟外科主任羅傳堯領軍下的十多名醫護人員，幾乎全在愛滋管制名單內，包括運送檢體的工友等，共卅人籠罩愛滋陰影下，相關人員仍打起精神，前晚徹夜擬後續因應對策。
「真的嗎？確定是AIDS（愛滋病）了嗎？」主刀醫師被通知時，幾乎楞住，下半身浸在血水中，只要有一點破皮、傷口，就有感染危險，這一點他很清楚，已婚的他更擔心對家人影響。
「移植團隊等於是在血海中作戰」，成大醫院外科醫師、台灣移植醫學學會理事長李伯璋形容；他說團隊成員面對可能感染愛滋的風險，加上採驗有半年空窗期，心理創傷及壓力需經過一段時間才能恢復。
聯合報2011/08/29
成大醫護30人列管 和台大同規格治療
【聯合報╱記者邵心杰、修瑞瑩／台南報導】台大醫院副院長林明燦前晚赴成大醫院，探視誤植愛滋器官女病患，病患術後狀況穩定。成大醫院醫療秘書蔡玉娟昨強調，會與台大採取最高規格及最好的藥物，積極治療病患。
蔡玉娟說，器捐早有SOP（標準作業流程），仍發生不幸，重新檢討、改進是必然的，成大醫院已拉高危機處理層級，極力保護病患及家屬外，也展開醫療人員的心理輔導。
林明燦前晚與成大感染科、移植團隊及病患家屬，討論後續治療。蔡玉娟說，家屬對台大的疏失難以接受，但未提及賠償問題，成大會盡全力協助家屬，包括心理及醫療層面上的需求。
這是國內首次誤植愛滋病患器官的案例，成大有卅名醫療人員列入愛滋管制名單中。成醫感染科醫師李南瑤坦言，移植團隊的部分成員「很沮喪、心情低落，也有些恐慌」。
成大與台大已有共識，病患與高感染風險的醫護人員，均接受與台大醫院相同的預防性投藥治療。
聯合報2011/08/29
誤移植器官 柯文哲：都是台大的錯
【聯合報╱記者詹建富／台北報導】台大醫院創傷醫學部主任柯文哲。
（本報資料照）台大醫院誤植愛滋病患器官，長期推動國內器官移植標準作業流程的台大醫院創傷醫學部主任柯文哲，這兩天感到極度挫折與沮喪，「沒想到一顆螺絲鬆了，一步錯，導致全盤皆錯」，台大移植團隊多年累積的聲譽，幾乎毀於一旦。
柯文哲身兼器官捐贈移植登錄中心董事，近年來，一直努力吸收美國經驗，希望能建立屬於台灣本土的器捐網絡，因此主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」。讓他引以為傲的是，前幾年，大陸衛生部邀請他到對岸演講，希望移植台灣經驗，逐漸杜絕摘取死刑犯器官的黑幕。
不料，台大醫院發生有史以來最嚴重的致命錯誤，他不禁連聲嘆氣說，「一個說講錯，一個說聽錯，不管怎樣，都是台大的錯」。
柯文哲無奈地說，編撰器官捐贈移植手冊過程裡，曾想過「愛滋感染」這一段，但後來，還是漏掉捐贈者檢驗結果最後該由誰來check（確認）。沒想到，錯誤就發生在他一手調教出來的移植團隊身上，讓他覺得有如青天霹靂。
柯文哲說，國內約有十家醫學中心負責器官勸募，都是各自為政，有的醫院甚至「只為爭取分配器官的機會，想做老大」，以致器官捐贈移植登錄中心有名無實，一直缺乏整合。
由於台大院方對此事下達全院封口令，昨天還指派駐警站崗柯文哲辦公室外，隔絕他與媒體接觸，柯被迫「居家隔離」。據他的家人描述，柯文哲這兩天感到極度挫折，心情起伏也很大。
聯合報2011/08/29
觀察站／台大要虛心、檢討、交代
【聯合報╱記者陳惠惠】好不容易盼到器官，重燃重生希望的五名患者及家屬，因為台大醫院要命的疏失，還沒度過器官排斥期，就身陷愛滋病毒感染的恐懼。再一次，從天堂墮入地獄！
受牽連的不只這五人及他們的家庭，原想遺愛人間的父母，也成了最大噩夢；不只承受失去愛子的打擊，還自責害了他人，只能哀痛地重複「這是第二次傷害」。就連救人的器官移植醫護人員，身心也受到傷害，曝露被感染風險中。
國內首例人為疏失，移植愛滋感染者器官，前晚，台大醫院只派出兩名醫師「深表歉意」，但連捐贈者捐出什麼器官、有多少受贈人，完全拒絕回應，只是一再拿「個人隱私」當擋箭牌，十足老大心態，完全不必對社會大眾交代。
連當天開刀房內台大的移植醫護人員，也是在媒體一再追問下，才透露有十多人，台大醫院理直氣壯，因為沒感染風險，不需預防性投藥，處理方式與成大醫院截然不同。
事件爆發兩天來，不只不見台大醫院高層出面面對社會大眾，甚至下達封口令，醫護人員全面噤聲；向來敢言的柯文哲，身旁也多了保全人員「護駕」，阻擋媒體拍攝、詢問。
身為國內兩大龍頭醫院之一的台大醫院，連器官移植重大手術，確認過程都如此簡陋輕率，只以電話口頭連繫，病患如何相信平常打的針、拿的藥也是正確安全？台大新聞稿裡僅提到，因人員未確實執行確核，導致「誤差」。這麼一句輕描淡寫的話企圖模糊帶過，但社會要的是台大的虛心，台大的檢討，以及台大的交代！
聯合報2011/08/29
台大內部封口令 擔心巨額賠償金
【聯合報╱記者施靜茹、詹建富／台北報導】台大醫院發生創院以來最嚴重的醫療疏失，台大醫院院長陳明豐昨緊急召回所有主管開會，相關人員擔憂感染病患提起民事訴訟，要求巨額賠償金。
這兩天，台大醫院上下籠罩在前所未有的低氣壓中，醫護人員士氣低落；因院方下達封口令，面對媒體追問，參與移植醫醫護人員都噤口。據轉述，陳明豐對此事件感到痛心，要求院內同仁應深刻檢討。
據了解，台大醫院內部已展開調查，面對衛生署的最後期限，明天必須提交完整報告，參與此事的院方管理人士說，願虛心面對衛生署的調查檢討。
一名參與移植手術的台大醫師透露，院方檢討發現，跨醫院捐贈器官為疏漏關鍵之一，因為無法透過電腦查閱他院病歷及檢驗報告，只要一人稍有疏失，其他移植團隊根本無從糾正，因而鑄下大錯。
這名有十多年移植經驗的醫師指出，台大這次犯了錯，如果其他醫院沒有記取教訓，恐怕將來還會有人重蹈覆轍。
他指出，這名愛滋器捐者是在新竹南門醫院，台大醫院獲悉有人願意捐器官後，即派器官移植協調護理師前往接洽，並由專人把血液檢體送回台大檢驗。
這名醫師說：「問題是，這名病人並非台大病人，也沒有病歷，只能設一個『虛擬病歷』，加上器官捐贈須與時間賽跑，往往靠電話連繫，只要一方講reactive（陽性），另一方卻聽成non-reative（陰性），就會出錯。」
移植醫學會理事長李伯璋表示，基於各醫院對於器官勸募醫院負責檢驗的「信任關係」，分配到器官的醫院都會相信對方提供的檢驗報告，也沒時間再重新檢驗，才造成不可挽回的錯誤。
除了提出報告，院方管理人士透露，醫院也有「沙盤推演」，面對未來可能的民刑事或行政處罰，刑事部分依經驗，有機會爭取緩起訴；比較擔心的是民事訴訟，要賠償受害病患巨額金錢，萬一醫護人員被感染也得賠償。
聯合報2011/08/29
衛生署專案小組 明釐清責任處分
【聯合報╱記者施靜茹／台北報導】台大醫院爆發器官移植疏失，衛生署將組成專案小組，待明天台大提交事件報告，專案小組就會開會討論，釐清醫療行政責任及處分。
衛生署醫事處長石崇良說，將邀集感染管控、移植醫學等人士，組成台大醫院愛滋器捐事件專案小組，今天會開會確認名單。
台大醫院承認愛滋器捐檢核流程出錯，協調師與檢驗人員電話連繫時，對「reactive（陽性）」和「non-reactive（陰性）」認知錯誤，未再以書面確認。陽明大學愛滋病防治研究中心主任陳宜民說，這不僅顯示台大標準作業流程有問題，各醫院流程標準不一，「衛生署未統一規範，也難辭其咎。」
石崇良則反駁，比起大醫院每天手術量，器捐手術數並不多，且各醫院規模、地區或制度不一，衛生署不可能為器捐手術流程訂相同標準，以免以偏概全。但他強調，會以台大事件作為未來制度改革依據。
正在美國匹茲堡訪問的衛生署長邱文達，原預計九月一日返台，接獲部屬報告台大事件後，他打算提前於八月卅日或卅一日回台。人正在日本的前署長楊志良，昨天對此一醫療疏失也直說：「離譜！」
中央社2011/08/29
衛署1月內提台大器捐事件報告
【中央社╱台北29日電】台大醫院誤將愛滋感染者的器官用於移植，行政院衛生署副署長江宏哲今天表示，衛生署將組成專案小組以及4個工作團隊負責本案，將於1個月內完成調查報告。
中國國民黨立法院黨團書記長趙麗雲、立委潘維剛上午召開記者會，邀請江宏哲、衛生署醫事處長石崇良、台大醫院副院長張上淳等人出席。
江宏哲說，衛生署長邱文達得知訊息後，已經中斷訪美行程將趕回台灣，期間並透過簡訊、視訊掌握狀況，衛生署將要求台大醫院提出檢討報告。
江宏哲指出，衛生署已立即籌組專案小組，專案小組分成4個工作團隊，包括根本原因調查專責團隊、受害家屬關懷協助團隊、醫療諮詢團隊、行政與新聞處理團隊。
趙麗雲要求，全案根本原因的調查結果應該在1個月內完成調查報告，潘維剛更要求10天內完成。江宏哲表示，絕對會在1個月內完成，因為這件事不能夠拖，但很多因素不是操縱在衛生署手中，所以無法在10天內完成調查報告，但絕對會儘快處理。
張上淳表示，相關懲處將由台大醫院考績委員會決定，目前無法說明懲處到什麼層級。
至於未來是否將感染愛滋病患者的資料加註在健保卡上，石崇良表示，根據「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」規定，「主管機關、醫事機構、醫事人員及其他因業務知悉感染者之姓名及病歷等有關資料者，除依法律規定或基於防治需要者外，對於該項資料，不得洩漏」。
石崇良認為，將感染愛滋病患者的資料加註在健保卡上有適法性的問題，因此還需要深入研究。
聯合報2011/08/29
捐血中心能比對 器捐為何不連線
【聯合報╱記者陳俐君、詹建富、施靜茹／台北報導】台大醫院爆重大疏失，移植列管愛滋病患器官。事實上，國內捐血中心早已能透過疾病管制局，勾稽比對列管愛滋個案，器官捐贈移植登錄中心卻「搭不上線」。疾管局昨天表示，開放互連與否，待衛生署開會後決定。
台灣血液基金會執行長林素娟說，捐血中心在採血之前，會先掌握捐血人病史、血壓與血色素等。因為疾管局資料與捐血中心互連，一旦有列管愛滋個案上門捐血，只要輸入姓名與身分證字號等資料，就能在捐血前發現。
捐血時能連線比對，器捐為何不行？器官捐贈移植登錄中心副執行長劉嘉琪說，過去中心曾與疾管局及移植專家討論，卡在個人病情隱私可能外洩，因此作罷。
劉嘉琪說，當時有醫院專家抱持保留態度，因為捐贈器官前，必須進行各種檢驗，包括各種病毒性肝炎、梅毒、愛滋病毒及組織配對等。
最重要的是，疾管局考量到個人隱私保護，畢竟在國內，愛滋感染者常惹來異樣眼光，連線器捐中心，就有資料暴露風險。
要不要建立勾稽機制，台灣移植醫學會理事長李伯璋認為「可以討論」。他說，疾管局若能事先提供列管資料給器捐中心，可保護受贈者與醫護人員。不過，他也強調，如何同時保障愛滋感染者隱私與醫護人員安全，還需更多倫理教育。
器官捐贈協會秘書長吳英萊認為，國內應應儘速建立器捐標準作業流程及防錯機制，特別是醫護人員在勸募器官前，應多詢問捐贈者家屬有關病患的背景。
聯合報2011/08/29
受捐家屬沒苛責 「怪命運作弄」
【聯合報╱記者修瑞瑩／台南報導】接受愛滋男器捐心臟的成大受贈者，是一名卅多歲女子，已有論及婚嫁男友，原本兩人高高興興迎接新生，噩耗傳來，男友痛哭，無法接受。他與女方家人決定暫時隱瞞女友，「不忍心她承受人生另一個重大打擊」。
這名女子因為長期的擴張性心肌病變導致心衰竭，接受移植手術前，已在加護病房與死神拉鋸將近一周，靠著儀器維持生命，才能排在心臟移植名單中的最前面。
原本生命垂危的她，廿四日接受手術後，隔天狀況立刻戲劇性地好轉，已能在病床上坐起向醫護人員打招呼，家人非常開心，「沒想到只高興一天！」當晚成大就接到器捐者是愛滋患者的消息，心情起伏彷彿坐雲霄飛車。
「她是那麼高興，我們到現在都不敢告訴她」，家屬打算「能瞞一天是一天」。
台大醫院高層前晚南下，向家屬不斷說抱歉。在場的醫護人員表示，家屬雖然無法接受結果，但沒有情緒性字眼，理性表達「如果不移植，可能撐不過去」，只能怪命運作弄；醫護人員聽了也難受，不知如何安慰。
家屬對患者未來非常擔憂，雖然目前愛滋病治療藥物發達，卻永遠無法過正常人的生活，希望台大能扛起後續的責任。
得知醫護人員在移植過程中盡了最大的力量，心情複雜的家屬表示，「無論如何，我們還是感謝醫療團隊的努力。」
醫療團隊已經在第一時間對患者投予抗愛滋藥物，但是因為過去從來沒有遇過要同時治療愛滋、又要治療移植後排斥問題的患者，後續治療仍要再研究。
聯合報2011/08/29
新竹衛生局建議：器捐前規定先問病史
【聯合報╱記者李青霖／新竹市報導】新竹市衛生局長姚克武昨天建議衛生署，可以透過行政命令，要求相關醫院在進行器捐手術之前，先詢問當地衛生單位器捐者的病史，必要時立即停止器捐，新竹市衛生局「責無旁貸」願先行試辦。
姚克武說，各地衛生局都會掌握愛滋病患數量，有新增愛滋病患，也會馬上接到通報，器捐小組進行器捐手術前，只要先電話聯繫，衛生局都可以請局內專人馬上查覽，發現有疑慮，可即時回報，停止器捐。
他說，台大發生的愛滋男器捐事件，問題出在訊息傳遞有誤，「非常小的細節，卻釀出大禍」，若能在分秒必爭的器捐作業程序中，再加入各地衛生單位的把關，可降低類似事件再度發生機率，值得有關單位思考。
聯合報2011/08/29
志工：怎沒有把關機制
【聯合報╱記者李青霖、高宛瑜／新竹市報導】器捐愛滋男的父母心情難以平復，母親哭了又哭，幾乎崩潰。
記者高宛瑜／攝影「我希望大家心存善念。」建議愛滋病家屬器捐的蔡姓志工說，他認為事件不是器捐家屬、醫生的問題，而是作業程序缺了把關機制，希望大家記取教訓，不要讓好不容易建立的一點成果，一次就被破壞掉。
七十三歲蔡姓志工情緒難免波動，「原本是好事一樁，怎知有這種事發生，很鬱卒。」他擔心捐贈者家屬不好過，「受到二次傷害」，被人指指點點，昨天和慈濟志工登門探視。
器捐男子家屬昨一夜難眠，心情難以平復。器捐男父親說，「發生這種事，我們會好過嗎？妻子哭了又哭，幾乎崩潰」；至於家人是否要去醫院檢驗，他表示，現在沒辦法考慮這種事，「以後再說吧！」
蔡姓志工以過來人身分，不斷安慰家屬。「我了解痛失愛子的心情」，蔡姓三年多前，讀清大碩士班的兒子墜樓，旺宏電子大愛社長李道霖詢問他要不要讓孩子器捐，他因兒子生前簽下器捐書，當下應允，造福十多人。
他說，兒子走後，三個月無法吃睡，哭不出來，後來還看精神科醫生，在好友陪伴下，又讀了一些文章，「有一天，終於痛快哭了一場，才走出來」。
中央社2011/8/29
成醫移植團隊 愛滋檢測陰性
(中央社記者張榮祥台南29日電)台大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用於移植，造成摘取心臟完成移植的成大醫院移植團隊恐慌，院方對參與移植的26名醫護人員檢測，成醫今天表示，所有人都呈陰性反應。
成醫表示，24日接獲台大醫院通知，新竹南門醫院有心臟可以分享移植，成醫立刻派出移植團隊到南門醫院摘取心臟後，完成心臟移植手術。
未料，成醫再度接獲台大醫院通知，得知捐贈者愛滋病毒抗體陽性反應，院方馬上讓移植病患服用抗病毒藥物，且對參與移植的26名醫護人員檢測，其中與移植手術較密切的6人，已開始服用抗病毒藥物。
成醫表示，26名被檢測的醫護人員，病毒抗體都是陰性，但服藥者仍要持續服藥1個月。
成醫說，對移植手術感到恐慌的醫護人員，院方已展開心理輔導，移植病患也在成醫觀察治療。
至於病患家屬是否求償，成醫表示，目前尚未談到這個問題，後續是否求償或賠償，將視成醫和台大醫院討論後處理。1000829
新頭殼newtalk 2011.08.29
衛署：台大器官移植病患不會成人球
謝莉慧/台北報導
行政院衛生署副署長江宏哲今(29)日表示，台大醫院若遭懲處部分停業，將透過轉介到其他醫院，但一定會確保台大1,800多位等待器官移植的病患權益，不會成為人球。
中國國民黨立法院黨團書記長趙麗雲、立委潘維剛上午召開記者會，邀請江宏哲、衛生署醫事處長石崇良和台大醫院副院長張上淳等人出席。
台大醫院最近發生誤植愛滋病患器官的烏龍事件，不僅讓5位受贈者受害，也讓台大和成大器官移植醫療團隊成員身陷感染愛滋病的風險中。張上淳今天在記者會上，除了再次表達歉意外，也強調已經為5位受贈者分別組成專業團隊提供協助，且展開內部調查。
張上淳表示，台大負責器官移植的團隊，經過評估暫時不需要進行愛滋病預防性投藥，未來醫院將持續諮商，也會給予團隊成員最佳的照顧。
張上淳表示，被移植器官是否受愛滋病毒感染，無論如何都應該以書面報告，而不是用口頭方式確認。張上淳說，「就醫院立場來說，我們認為第一關檢驗還是最重要的，決定這個病人可以捐贈或不可以捐贈，在我們醫療作業上，我相信這是最重要的部分。」
江宏哲強調，一定會確保目前仍在等待台大進行器官移植的1,800多位病患權益，不會讓病患成為人球。石崇良進一步指出，目前台灣可執行心臟移植的醫院有18家、腎臟移植38家、肝臟移植23家，可以執行眼角膜移植的有59家，台灣移植醫院的容量足以承接從台大轉介出去的移植病患。
石崇良說，在行政處分下達前，台大醫院目前仍然可以進行器官移植，業務照常執行。但因這次電話溝通發生疏漏，衛生署已經要求所有醫院需以傳真等方式，看到書面報告為準，避免類似事件再次發生。
江宏哲也表示，衛生署針對根本原因調查、受害家屬關懷、器官移植醫療團隊諮詢，以及行政新聞處理成立4個專案小組，調查報告預計於1個月內出爐，屆時才能進一步決定對台大的懲處方式，以及相關的刑事、民事和行政責任。
對於近年來部分人士推動的「醫療疏失除罪化」立法，趙麗雲說，相關修法都將暫緩，必須重新檢視。
中央社2011/8/29
台大若受懲 器官移植能量仍夠
（中央社記者蘇龍麒台北29日電）行政院衛生署醫事處長石崇良今天表示，台大醫院若遭懲處部分停業，所屬1800多名等待器官移植病患，將透過轉介到其他醫院，國內器官移植醫院能量足夠，絕不會發生人球事件。
中國國民黨立法院黨團書記長趙麗雲、立委潘維剛上午召開記者會，邀請衛生署副署長江宏哲、石崇良、台大醫院副院長張上淳等人出席。
石崇良表示，台大醫院如果受到醫療法的部分業務停業處分，目前國內可執行心臟移植的有18家醫院、可執行腎臟移植的有38家醫院、肝臟移植有23家醫院可以執行、眼角膜移植也有59家醫院可以執行。醫院的能量足以承接台大醫院若停業的病人轉介，絕不會發生人球事件。
石崇良說，在行政處分下達前，台大醫院目前仍然可以進行器官移植，業務照常執行。但因這次電話溝通發生疏漏，衛生署已經要求所有醫院需以傳真等方式，看到書面報告為準，避免類似事件再次發生。
張上淳表示，台大負責器官移植的團隊，經過評估暫時不需要進行愛滋病預防性投藥，未來醫院將持續諮商，也會給予團隊成員最佳的照顧。
台大醫院面臨部分業務可能遭到停業，張上淳說，衛生署的任何處置，台大醫院都會遵從，將依照衛生署指示，將器官移植病患轉介到其他醫療院所，所需要的前段資料，台大醫院都會提供。
張上淳指出，不是天天都有人捐贈器官，也不是天天都在做器官移植，因此相信其他醫療院所的能量足以提供器官移植所需。
對於近年來部分人士推動的「醫療疏失除罪化」立法，趙麗雲說，相關修法都將暫緩，必須重新檢視。1000829
NOWNEWS 2011/8/29
台大器官移植照常！衛生署：事實未釐清前，不做行政處分
台大醫院日前爆出移植愛滋器官重大醫療疏失，目前仍有1800多名等待進行器官移植的病患，是否會變成人球？衛生署醫藥處處長石崇良表示，整起事件的事實未釐清前，衛生署不會做出行政處分，所以台大器官移植業務還是照常，以病人權益做最大考量。
石崇良說，整起事件的事實未釐清前，衛生署不會做出行政處分，所以台大器官移植業務還是照常，以病人權益做最大考量。
石崇良指出，等調查報告出爐後，若要採取醫療法，對台大醫院處部分業務停業處分，其他可進行心臟移植手術的醫院有18家，腎臟移植手術的醫院有38家，肝臟移植手術的醫院有23家，眼角膜移植手術的醫院有59家，這些醫院都足以承接台大醫院的病人，所以不會發生人球的問題。
衛生署副署長江宏哲表示，衛生署成立根本原因調查專責單位，將追蹤流程哪裡出了問題，調查團隊將會在一個月內完成調查。
新頭殼newtalk 2011.08.27
5台大病患因器官移植疑罹愛滋 衛生署究責
謝莉慧/台北報導
台大醫院誤將1名愛滋感染者的器官捐贈用於移植，導致5名病患受害，有遭到感染之虞。衛生署今(27)日要求台大醫院要在3天內提交事件調查報告，如查明院方確有疏失，將依法究辦。台大醫院表示，已對接受器官移植的病患給予預防性緊急投藥等補救措施。
據了解，發生該離譜醫療疏失是緣於一名38歲男子本月24日墜樓身亡，其母表明願將愛子器官捐出，由台大醫院醫療團隊摘除心臟、肺臟、肝臟及2個腎臟，隔天移植給5名病患，但在昨天進行愛滋病檢驗發現，居然是陽性反應，緊急通報疾管局，疾管局要求院方告知病患，並進行預防性投藥。
衛生署醫事處長石崇良表示，全案的責任歸屬，將於調查完畢後，視情節給予台大醫院適切的行政處分，如有明顯疏失，致使器官移植病患傷亡，台大醫院將面臨新台幣5萬元以上、50萬元以下罰鍰；相關診療科別門診、住院等服務項目，可被處1個月以上、1年以下停業處分或廢止其開業執照；如為醫事人員的過失，將依醫事人員法規懲處。
根據「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒（愛滋病毒）有關檢驗；檢驗呈陽性反應者，不得使用，違者處新台幣3萬元以上、15萬元以下罰鍰，因而致人感染愛滋病毒者，處3年以上、10年以下有期徒刑。
衛生署表示，如果全案是愛滋感染者蓄意隱瞞感染事實，同條例也規定，明知自己為感染者，而供血或以器官、組織、體液或細胞提供移植或他人，致傳染於人者處5年以上、12年以下有期徒刑。
RTI 2011/8/29
誤植愛滋器官案 衛署：絕不讓近2千病患成為人球
台大醫院誤植愛滋病患器官，台大醫院副院長張上淳今天(29日)表示，器官移植時應該以書面報告的方式，確認器官是否感染，而不是口頭告知；衛生署副署長江宏哲表示，一定會確保台大1,800多位等待器官移植的病患權益，不會成為人球。
台大醫院誤植愛滋病患的器官，不僅讓5位受贈者受害，也使得台大、成大器官移植醫療團隊成員也身陷感染愛滋病的風險之中。
台大醫院副院長張上淳29日在立法院國民黨團記者會上，除了再次表達歉意之外，也強調已經為5位受贈者分別組成專業團隊提供協助，且展開內部調查。張上淳表示，無論如何都應該以書面報告，而不是口頭方式確認器官是否受愛滋病毒感染。張上淳說：『(原音)本來我們的醫療作業看報告，就是要看書面報告，不是口頭報告就可以當做最後確認。(國民黨立委趙麗雲：所以不是中英文的問題)對，中英文不是問題。就醫院立場來說，我們認為第一關檢驗還是最重要的，確實檢驗、正確的檢驗，然後正確地看到這樣的報告，決定這個病人可以捐贈或不可以捐贈，在我們醫療作業上，我相信這是最重要的部分。』
衛生署副署長江宏哲說，一定會確保目前仍在等待台大進行器官移植的1,800多位病患權益，不會讓病患成為人球。他說：『(原音)我們一定是在確保這些病人就醫權益之下做最妥適的安排，以保障1,800位民眾病友就醫做為最主要目標。』
衛生署醫事處處長石崇良表示，目前台灣可執行心臟移植的醫院有18家、腎臟移植38家、肝臟移植23家，可以執行眼角膜移植的有59家，台灣移植醫院容量足以承接從台大轉介出來的移植病患。
江宏哲也表示，衛生署針對根本原因調查、受害家屬關懷、器官移植醫療團隊諮詢，以及行政新聞處理成立4個專案小組，調查報告預計1個月內出爐，屆時才能進一步決定對台大的懲處方式，以及相關的刑事、民事和行政責任。
中廣新聞網2011/8/29
衛生署：調查完成前 台大器官移植繼續
台大醫院發生移植愛滋器官的重大醫療疏失，衛生署副署長江宏哲今天表示，會在一個月內完成調查，醫事處長石崇良也表示，衛生署暫時不會要求台大停止執行器官移植，但如果在調查報告出爐後，確定要依據醫療法對台大醫院做停止器官移植的處分，目前等待移植的1800多名病患，將會轉介到其他醫療院所，不會變成人球。(程平報導)
台大醫院發生器官移植的重大醫療疏失，但石崇良表示，為了維護病患權益，在調查報告出爐確定責任前，不會停止台大醫院繼續執行器官移植。
石崇良並強調，目前國內能執行器官移植的醫院，在心臟部份有十八家、腎臟有三十八家、肝臟有二十三家、眼角膜有五十九家，因此就算台大醫院受到停止器官移植的處分，等待器官移植的病患，也可轉借到這些醫院繼續治療，不會變成人球。
另一方面，對於感染HIV病毒的病患資料，是否要加註在健保IC卡中，石崇良擔心，這恐怕涉及「HIV傳染防治及感染者權益保障條例」中適法性的問題。
中央社2011/8/29
台大愛滋器捐案 藍綠促究責
（中央社記者溫貴香、蘇龍麒台北29日電）台大醫院誤移植愛滋病患器官，引發受捐者可能感染愛滋事件，民進黨立法院黨團今天表示，衛生署難辭其咎。國民黨團也說，一定要依法懲處。
台大醫院誤將一名愛滋感染者捐贈器官用於移植，已知導致5名接受器官移植病患遭受愛滋感染高風險，衛生署要求台大醫院提出調查報告。正在美國訪問的衛生署長邱文達聞訊後，指示台大醫院亡羊補牢，並決定提前返台處理。
民主進步黨立法院黨團幹事長蔡煌瑯上午受訪表示，台大移植愛滋病患器官事件是台灣醫療體系的督導系統整個螺絲鬆了，衛生署難辭其咎，不能只怪台大醫院，這是不可原諒的嚴重失誤，衛生署應負起督導不周的責任，立法院下會期開議後，將要求衛生署就整起事件到國會進行專案報告。
中國國民黨立法院黨團書記長趙麗雲表示，發生這樣的事情對於台灣的國際醫療聲譽是重挫，國民黨團要求一定要依法懲處，對於相關醫事人員以及等待器官移植病患，都應該做到保障醫病權益，並且建立起相關的法規面，把器官移植的破網補齊。
趙麗雲說，台大醫院的螺絲也務必要鎖緊，「百年老店的招牌不能砸了」。1000829
NOWNEWS 2011/8/29
愛滋器官移植案究責？ 台大、衛生署：完成調查後再懲處
台大醫院日前爆出移植愛滋器官重大醫療疏失，對於懲處相關人員、層級，台大醫院副院長張上淳今(29)日表示，要等完整報告出爐才能做最後決定，目前無法得知將懲處到什麼層級。衛生署副署長江宏哲說，相關人員應負起刑事、民事、行政責任，但一切也是等完成調查後再進行懲處。
江宏哲說，衛生署已成立專案小組，包括根本原因調查專責團隊，追蹤流程哪裡出了問題；受害家屬關懷協助團隊，由心理師、社工、醫事法律專家，主動拜訪家屬，提供服務：醫療諮詢團隊，協助台大、成大進行醫療諮詢；行政新聞處理團隊，公布最新消息。
江宏哲指出，對於懲處方面，要等整個報告出爐，才能做最後決定，而責任須顧及刑事、民事、行政責任。
張上淳說，懲處不是一個人說了算，有既定制度，須走流程，等完整調查報告出爐，才能由考績委員會做最後決定，目前無法得知將懲處到什麼層級。
對於此案是否造成相關醫護人員的心理創傷，而是否應繼續動刀，衛生署醫藥處處長石崇良表示，會請醫院做心理評估跟輔導，若不適合擔任原本職務，則要做職務調整。
TVBS 2011/8/29
摘愛滋心 成大醫下半身浸血水驚險！
醫龍劇情：「幾分鐘了，離4分鐘還有30秒。」
時間一秒一秒過去，來不及縫合，醫師直接用手按住心臟按摩，日本連續劇醫龍或許劇情有些誇大，但也顯出移植器官分秒必爭的緊急，這回也發生在成大身上。醫龍劇情：「完全縫合是來不及的，他從一開始就計算好了。」
還原摘取愛滋感染者心臟過程，成大派出6人小組，由2名醫師負責手術，術前先灌注3000C.C.灌流液，保持心臟不壞死，接著主刀醫師摘除心臟，這時噴出大量血水，血液混合著灌流液濺到醫師，主刀醫師下半身幾乎全都浸在血水裡，連內褲都濕了，甚至滴到襪子，不過取出的心臟，必須要在4-6小時從新竹運回台南，醫師沒有時間更換，只能把污染的內褲脫掉，穿上外褲搭高鐵，跟時間賽跑。成大醫院秘書蔡玉娟：「防護措施一定有，防護的等級可能沒到這一層。」
事後得知捐贈者竟然是愛滋病患，主刀醫師雖然不敢置信，但沒忘醫師職責，認為在病人面前，沒有理由說自己是受害者，不過成大心臟外科主任羅傳堯，整個醫療團隊十多人，包括送檢體工友，共30人都籠罩在愛滋感染陰影下，這次發生要命的疏失，主要負責的台大醫院原本移植器官應該有4道關卡。
捐贈者檢驗結果出爐後，檢驗員會把結果上傳到院內病歷系統，並以電話告知協調師，讓對方在上病歷系統確認，移植團隊主治醫師術前更需要再確認一次，沒想到這回卻只有做到第一關，不僅可能賠上病患健康，也賠上台大百年名譽。
中廣新聞2011-08-29
暫緩醫療疏失除罪化？提案立委：會更小心
【中廣新聞／程平】多年來醫界都在積極推動「醫療疏失除罪化」，但在台大醫院發生移植愛滋器官的重大醫療疏失後，國民黨立院黨團書記長趙麗雲強調，包含醫療法第八十二條在內的相關修法，都將暫緩重新檢視。對此，當初參與提案的民進黨立委簡肇棟表示，類似台大這次的事件是屬於重大過失，依照草案的內容，相關執行業務的醫事人員，反而必須負刑事責任，會讓醫事人員更小心。
台大發生器官移植上的重大疏失，讓原本醫界多年來推動的「醫療疏失除罪化」，恐怕會產生變數。趙麗雲說，包含醫療法第八十二條在內的相關修法，都將暫緩，必須重新檢視。
但簡肇棟強調，由於在醫學上，沒有辦法確定一種醫療行為，對所有的病人都會有一致的反應，因此修法的目的是在於，擔心現行法在醫療過失行為中，過度保護病人，讓醫護人員在執行業務時會卻步，才會希望將輕微過失用損害賠償的方式處理，但草案中也新增，故意或重大過失必須負擔刑事責任，而這次台大的事件當然算是重大過失，所以要暫緩修法，大可不必。
簡肇棟認為，如果能藉由修法加重故意或重大過失責任，反而會讓醫護在執行業務時更為小心。
蘋果日報2011年08月29日
好心不該有惡報的周延考量（施壽全）
長久以來，因為恐怕救人反而惹禍上身，只好「見死不救」，已幾乎成了社會的常態！稍早前，有位老翁昏倒路旁無人理會，隨後竟遭車輾斃的事件引發大眾震撼，應該是基於「此風不可長」的考量，衛生署醫事處將規劃廣在各個公共場所設置「自動體外去顫器」，也打算修法讓救人者在過程中若造成傷害或無法挽回可以免責。平情而論，雖然如何免責的細節尚待商榷，但衛生主管當局提出此一構想並進行研議推動，確實值得稱揚。
不過，將場景拉回醫院，以救人為天職的醫療人員，會不會「見死不救」？或「救人反而惹禍上身」呢？答案是或許相當令人感到意外的「肯定」！一般來說，醫療行為的完成，前提是必須有準備妥當的條件：包括執業人員與相關儀器設施的齊全及病人或家屬的「知情同意」；但臨床上不算少數的兩難情形是：遇到突發緊急重大病況，需要迅速施行風險極高的處置，卻來不及或找不到病人的家屬詳細溝通說明！
如果顧慮風險很高未獲家屬同意不敢處理，也許會錯失治療的黃金時機，而後家屬趕到，可能責怪醫療人員為何不先施救？然而，若考量救命而逕予以處置，結果良好當然皆大歡喜，結果與預期落差大，或許有些家屬也會感謝，但更多實際事件，最後則是病人或家屬抱憾，醫護人員則陷入訴訟之中，甚至受到威脅或傷害，近年來陸續有多位急診處醫師遭打受辱，可從其中找到具體的例證！
修「救人」相關法律
一般人偶爾遇到同胞有難的狀況，本於良知，也許會在「視而不見」或「伸出援手」的抉擇中天人交戰，若選了前者而最後憾事發生，其責任充其量也只能說是道德上的瑕疵；而應該助人救命的醫療人員，面對突如其來「要救不救？」的倫理困境，即使曾經幫忙與挽救過許許多多的生命，但再多的謝忱或榮耀，也抵不過可能受到非理性待遇或司法纏身漫漫長路的憂煩恐懼。所以，鼓勵救人相關的法律當然需要更修，不僅是為了保障「見義勇為」的人，使他們可免除被究責的疑慮，也應能嚇阻暴力行為，協助「職業救人」者本諸專業知識與技能，放心而盡全力去執行任務，讓焦慮心急的病人或家屬能清楚理解而使遺憾減至最少，這須拜託主管當局與立法諸公們，盡快慎重納入考量的事。
作者為馬偕醫院副院長
中國時報2011-08-28
台大之過 不應該！
【張翠芬／特稿】百年龍頭老店台大醫院，竟然出現國內史無前例的「要命」醫療疏失，接受器官移植的病患原本是希望獲得健康，誰料，可能終生成了愛滋病患。這個事件不但重重打擊國內的醫學信譽，也將嚴重影響民眾對器官捐贈的意願和信任。
台灣移植醫學學會理事長李伯璋以「災難」、「風暴」形容此次的嚴重醫療疏失。因為，台灣移植醫學水準非常好，肝臟移植的存活率甚至傲視全球。
早在十幾年前，愛滋檢驗技術或許還不精確，美國曾發生類似的疏失，但現在的科技進步，從捐贈、比對、取器官，都是經過層層把關，除非是落後地區，先進國家根本不可能發生。將愛滋病患器官移植給病患，無論是檢驗上或溝通上的錯誤，都是「要命」又「不應該」！
國內每年有六千七百多位病患排隊等候器官移植，但每年願意捐出器官的民眾不到二百人，多數病患等待器官遙遙無期。國內器官勸募和醫院的移植團隊，為了拯救重症病患，花了相當心力推動器官移植的宣導，好不容易才慢慢有點起色。這次重大的事件，對病患、家屬及辛苦完成移植手術的醫護人員，卻是「不可承受之重」，也顯示國內器官捐贈觀念有必要再加強，器官移植的檢驗過程也需要再檢討。
中國時報2011-08-29
社論－台大闖大禍 衛署須究責嚴懲
【本報訊】台大醫院誤將一名愛滋病感染者的器官移植給五位病患，造成全球醫學史上最嚴重的疏失。
這名愛滋感染者廿四日因頭部外傷，昏迷指數只剩下三，家屬雖然知道他是同性戀，但並不知道他感染了愛滋病。在悲痛之餘，想化小愛為大愛，將孩子器官捐贈出來，希望做功德幫助其他人。於是與台大醫院器官捐贈小組連繫，結果這名愛滋患者的心臟、肝臟、肺臟與兩顆腎臟，分別捐贈給五位病患。心臟送到台南成大醫院進行移植，其他則都在台大醫院移植。
其實，這名男子已經感染愛滋，而且地方衛生局已經列管在冊。但為了保護愛滋患者隱私，列管單位不會提供患者資訊。其實到了這個環節，都未必會出問題，因為儘管這名男子的家屬不知道他感染愛滋，即使醫院無法向衛生局查證確認捐贈者是否為愛滋病患，但醫院仍然必須進行愛滋、Ｃ型肝炎、梅毒等檢驗，確定沒有上述感染才適合器官捐贈。而台大醫院也確實按照必要程序一一檢驗，並且確實驗出這名捐贈者感染了愛滋。
結果，竟然是一通雞同鴨講的電話惹的禍。台大醫院人員只以電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，這邊說ＨＩＶ抗原檢驗是「陽性」（reactive），電話那頭卻聽成「陰性」（non-reactive），也不知道是發音不準還是耳朵背，兩個字發音差這麼多，會聽錯已經是太離譜了，而且又是如此攸關重大的事，居然沒有彼此再確認一次，也沒有從電腦檢視書面報告，就這樣進行了五場移植手術。
直到手術之後，收集檢驗報告的紙本資料時，才發現出了天大的錯。連忙通知台大與成大的移植團隊，要求追蹤病患是否感染，隨即展開治療，當時不知情的移植手術團隊也進行預防性投藥。這不是兩個個別人員的疏失，而是整個作業程序與要求出了問題。
五位病患才剛歡慶得到重生的機會，不料卻被打入更可怕的地獄，人生與全家人都受到衝擊，實在受害至慘。接受愛滋病患的器官移植後，由於細胞與體液的交換，幾乎百分之百會因此感染愛滋病毒；加上患者原本身體狀況就差，又要服用抗排斥藥物，現在又要對愛滋進行預防性投藥，身體承受多重負擔。
捐贈者的家屬也是台大醫院疏失的受害者，他們出於一片好心，在台灣器捐風氣未盛時，能主動捐出愛兒的器官助人，是非常偉大的情操。台大醫院既已驗出捐贈者感染愛滋，卻又在內部通報時搞了大烏龍，這個錯不能由捐贈者家屬承擔，他們從此要在愧疚自責下生活，這樣精神損失要誰來賠？遺憾的是，國內器官捐贈的推廣才開始起步，就遭遇到如此挫折，是否因此導致有心捐贈者的卻步，也讓人擔憂。
這個案例已經在全球醫學史上創下紀錄了。過去因器官移植感染愛滋最嚴重的例子，是一九九四年美國一名捐贈者同時將愛滋與Ｃ肝病毒傳染給四個人，台灣這次寫下了五人受害的新紀錄。而且，美國那名患者是在簽署器捐同意書之後，才感染到愛滋病毒，而愛滋檢驗有段空窗期，才造成不幸，但台灣這名患者卻不但有列管，還驗出愛滋抗原陽性，層層關卡都把到了，最後卻栽在人員溝通不良與疏於進行確認動作，很明顯是極度嚴重的醫療疏失。
這麼容易避免的小疏失，造成了六個家庭的愁雲慘霧，台大醫院必須負起完全的責任，不只要提出賠償，日後的所有醫療照護也要負責。事情還沒這麼簡單，衛生署不能輕輕放過，一定要究責嚴懲。如果受害者提起訴訟，依法失職的醫護人員可以判處三年以上、七年以下的有期徒刑。對受害者來說，這只是一點最起碼的公道。
台大醫院是國內醫界的龍頭、執器官移植之牛耳，也因為如此，恐怕導致整個醫院上下都過於自滿，管理流於鬆散。但一個優秀的醫療團隊，不只醫療水準強，更要勇於自我檢討，展現負責擔當。因為，肯承擔自己錯誤後果的人，才會認真看待自己的工作。如果出了錯就推托責任或輕以責己，誰敢相信你下次會戰戰兢兢一絲不苟？
中國時報2011-08-29
器官移植機制 問題重重
【楊永年】台大醫院發生重大醫療疏失，可能因器官移植事態緊急，僅以電話確認，後續導致醫療團隊亦未加注意，誤將該愛滋病患器官，移植至五名病患。引起社會媒體以及衛生機關的震驚與重視。筆者認為目前器官移植機制存在以下問題，應予重視：
第一，重要資訊傳遞問題：何以這次器官移植緊急作業流程仍出現問題？原因在於醫檢人員、協調師、護理人員之重大訊息傳遞出現問題，而且沒有作重複確認的動作，導致溝通失誤。背後的原因可能是，要能找到器官捐贈者並不容易（因為目前器官移植的社會風氣仍不普及）。一旦有器官捐贈者，醫院必須作緊急處理，否則器官可能壞死，因此具有高度的時間急迫性。另一方面，接受捐贈者需求殷切，一旦知道有捐贈者，莫不想盡辦法，快速完成器官移植，以解除病人攸關生命的「痛苦」醫療等待。由於捐贈者、受捐贈者，以及醫療手術與行政人員等，四方都急（都在追求「績效」或「效率」）的情形下，難免出現傷害。
第二，資訊不對稱的問題，由於個人醫療紀錄屬於個資不能輕易取得，因此，病人與醫院、病人與病人、之間存在的資訊不對稱，這是長久以來的問題。個資與公共健康危害之間如何取得平衡，或如何建構愛滋病患共享資訊與個資保護機制，以保障器官移植捐贈機制的健全，是未來應嚴肅面對的課題。
第三，醫病關係不對稱的問題。如果醫師或醫護人員，未能將實際的狀況（風險）說明清楚，病人無從或難以得知。尤其台灣民眾很喜歡「名醫」，但名醫又是特別忙碌的一群。不一定有時間、有耐心把所有病人應該知道的相關資訊，作清楚解說。因此，未來如果能建立機制，讓病人有機會（或有平臺）和醫師站在平等的位置；發生類似疏失的機率應會減少。
這起事件突顯醫療體系分工與整合出現的盲點或困境。分工固然可以增進效率，卻可能出現（資訊）整合的問題。因此，如果台大醫院若能藉此案例，痛定思痛，針對本次個案的前述問題，好好研究如何改變制度，讓器官移植資訊傳遞、資訊不對稱，以及醫病關係不對稱的問題，都能獲得解決。（作者為成功大學政治系教授兼科技治理研究中心主任）
由於相關新聞報導篇幅多，截為不同篇章如下：
愛滋器官移植事件相關報導（一）
http://gsrat.net/news/newsclipDetail.php?ncdata_id=7662
愛滋器官移植事件相關報導（二）
http://gsrat.net/news/newsclipDetail.php?ncdata_id=7666
愛滋器官移植事件相關報導（三）
http://gsrat.net/news/newsclipDetail.php?ncdata_id=7682
愛滋器官移植事件相關報導（四）
http://gsrat.net/news/newsclipDetail.php?ncdata_id=7800
愛滋器官移植事件相關報導（五）
http://gsrat.net/news/newsclipDetail.php?ncdata_id=7824
愛滋器官移植事件相關報導（六）
http://gsrat.net/news/newsclipDetail.php?ncdata_id=7993 |
